HMO proti PPO: Poznavanje razlike v zdravstvenih načrtih

Podjetje

Izbira pravega načrta zdravstvenega zavarovanja za vas in vašo družino je strašljiva naloga. Zaradi naraščajočih stroškov zdravstvene oskrbe je težko najti ravnovesje med iskanjem ugodnega načrta in načrta, ki zagotavlja najboljšo možno oskrbo. Prvi korak k odločitvi je razumevanje, kako deluje vsak načrt. V tem članku primerjamo dve priljubljeni vrsti načrtov - HMO v primerjavi s PPO - in preučimo njihove značilnosti.

Kaj je HMO?

AnHMO, okrajšava od Health Maintenance Organisation, je vrsta zdravstvenega načrta, ki običajno uporablja zdravnike primarne zdravstvene oskrbe (PCP) za usklajevanje oskrbe svojih pacientov. Uporabljajo mrežo zdravnikov, bolnišnic in drugih izvajalcev zdravstvenih storitev. Ko izberete načrt HMO, izberete PCP iz njihovega omrežja. Vaš PCP običajno usklajuje vaše potrebne zdravstvene storitve, zagotavlja napotitve za teste in obiske strokovnjakov v mreži ter običajno prejema poročila in rezultate testov. Običajno ne pokrivajo oskrbe zunaj mreže, razen v nujnih primerih.

Kaj je PPO?

PPO, kar pomeni organizacija s prednostno ponudbo, je vrsta zdravstvenega načrta, ki ima tudi mrežo zdravnikov, bolnišnic in drugih izvajalcev zdravstvenih storitev; vendar ponujajo večjo prilagodljivost pri iskanju oskrbe. Plačajo za oskrbo nekaterih zdravstvenih storitev, ki niso v mreži, vendar običajno to počnejo po nižji stopnji, zavarovanec pa je morda odgovoren za del celotnih stroškov. Običajno ne potrebujete napotnice za obisk strokovnjaka.

HMO proti PPO: Kakšna je razlika?

Poleg razlik v omrežju in zunaj njega, povezanih s HMO in PPO, obstajajo različne značilnosti, povezane s posameznimi zdravstvenimi zavarovalnicami. Sledi primerjava nekaterih funkcij.

UJP imajo večje mreže ponudnikov

Tako HMO kot PPO imajo mrežo zdravnikov, bolnišnic in drugih izvajalcev zdravstvenih storitev. Stroški iz žepa so manjši, če uporabljate ponudnike zdravstvenih storitev v tej mreži.

HMO običajno zahtevajo, da v omrežnem imeniku izberete ponudnika primarne zdravstvene oskrbe. To je pogosto največja pomanjkljivost načrta - da ste pogosto omejeni na število ponudnikov. Poleg tega boste običajno morali obiskati PCP, preden se obrnete na strokovnjake. Ena pogosta izjema od napotitvenih zahtev je ginekološka / porodniška nega. Za pregled teh zdravnikov ne potrebujete napotnice, vendar morajo biti vseeno v omrežju vašega ponudnika.

Načrti PPO imajo manj omejitev glede svoje mreže ponudnikov. Imate večjo prilagodljivost in omrežja PPO so običajno večja od HMO. Številni ne zahtevajo, da ob prijavi za načrt izberete zdravnika za primarno zdravstveno oskrbo, nekatere pa plačajo oskrba zunaj omrežja , običajno z višjo stopnjo doplačila ali sozavarovanja. Običajno obstajajo stopnje ponudnikov, pri čemer so stopnja 1 vaši ponudniki v omrežju, stopnja 2 se plačuje z manjšim zneskom (in z višjimi potrošniškimi stroški), stopnja 3 pa se plačuje po najnižji stopnji (in z najvišjimi potrošniškimi stroški).

HMO imajo nižje neposredne stroške

Pri določanju skupnih stroškov zdravstvenega zavarovanja morate vključiti lastne stroške. Sem spadajo premije, odbitki, sozavarovanje in doplačila.

Premium

TO premija je določen znesek, ki ga mesečno plačujete za zdravstveno zavarovanje, ne glede na to, ali ga uporabljate tisti mesec. Načrti z nizko premijo imajo običajno večje odbitke in obratno. Če imate zdravstveno zavarovanje pri svojem delodajalcu, se ta znesek verjetno odšteje od vaše plače in plača ponudniku zavarovanja.

HMO imajo ponavadi nižje premije kot UJP, vendar razlika morda ni pomembna.

Odbitna

Letne franšize so, koliko morate porabiti iz žepa za kritje stroškov zdravstvenega varstva, preden zavarovalnica plača škodo. Morda imate ločene franšize za zdravniški del in del recepta v svojem načrtu. Odbitki so lahko v enem delu načrta - na primer hospitalizaciji ali receptih -, ki jih je treba izpolniti, preden plačajo kakršne koli zahtevke.

HMO imajo običajno nižje odbitke kot druge vrste načrtov, vključno s PPO. Nekateri HMO nimajo nobenih odbitkov.

Sozavarovanje

Sozavarovanje je odstotek stroškov zdravstvene oskrbe, ki ste jih odgovorni za plačilo, ko izpolnite svojo odbitno franšizo. Če imate na primer 20-odstotno sozavarovanje in prejmete zdravniški račun za 1000 dolarjev, ste odgovorni za 200 dolarjev, ostalo pa bo plačala zavarovalnica.

HMO običajno nimajo sozavarovanja.

Doplačilo

Doplačilo ali doplačilo , je določena vsota denarja, ki jo plačate, ko obiščete zdravnika ali dobite recept; pogosto se razlikuje glede na zdravstveno storitev. Na primer, ko obiščete svojega zdravnika za primarno zdravstveno oskrbo, lahko plačate 20 USD; 40 dolarjev za specialista; ali 250 dolarjev za obisk na urgenci. Doplačila na recept so običajno razvrščena na podlagi generičnih zdravil in zdravil z blagovno znamko.

HMO običajno zahtevajo plačilo za ne-preventivno oskrbo, organizacije za varovanje zasebnosti pa plačilo za večino storitev. Opomba: Plačila se ne uporabljajo za letno odbitno franšizo.

Največ iz žepa

Poleg tega se morate zavedati načrta največ iz žepa . Če ta znesek dosežete v enem letu, vam zavarovalnica do konca koledarskega leta plača 100% pokrito storitev.

Vsi tržni načrti imajo omejene omejitve. Za leto 2020 , omejitev iz žepa znaša 8.150 ameriških dolarjev za posameznike in 16.300 ameriških dolarjev za družine.

Povzetek: HMO proti PPO
	HMO	PPO
Stroški	Premije temeljijo na različnih dejavnikih, na primer kje živite, starosti in ali imate družinski načrt. Na splošno so premije HMO nižje od drugih načrtov (kot so PPO), ki vam omogočajo večjo prilagodljivost. Poleg tega lahko s HMO plačate manj za franšize, predplačila in recepte.	Premije PPO so višje od HMO. Običajno plačate tudi več za lastne stroške, kot so franšize in doplačila.
Omrežje	Za prihranek stroškov morate ostati znotraj ponudnikov omrežij.	Prilagodljivi ste, da izstopite iz omrežja in kljub temu pokrijete nekatere stroške zdravstvenega varstva.
Napotitve	Potrebovali boste napotnico za obisk skoraj vsakega zdravnika, ki ni vaš zdravnik primarne zdravstvene oskrbe.	Za obisk drugih zdravnikov / specialistov ne potrebujete napotnic.

In boljši od PPO HMO?

Na podlagi prilagodljivosti UJP se veliko ljudi odloči za to vrsto načrta. Štiriinštirideset odstotkov zaposlenih se je vpisalo v UJP in 19% v HMO Anketa o delodajalcih za leto 2019 . Toda boljše vprašanje je: Kateri tip načrta je zame najboljši? Tako PPO kot HMO imajo prednosti in slabosti. Najboljši za vas je odvisen od vas in zdravstvenih potreb vaše družine.

Na splošno je HMO lahko smiseln, če so najnižji stroški najpomembnejši in če vas ne moti uporaba PCP za upravljanje vaše oskrbe. Najprej pa preglejte omrežne storitve načrta, saj so nekatere lahko precej omejene. UJP je morda boljši, če že imate zdravnika ali zdravniško ekipo, ki jo želite obdržati, vendar ne spada v mrežo vaših načrtov.

Vprašanja, ki jih morate zastaviti pri obravnavi načrta HMO, vključujejo:

• Ali so moji zdravniki v mreži HMO? Če ne, sem pripravljen zamenjati ponudnika?
• Kakšni so stroški mesečnih premij?
• Kakšni so stroški doplačila?
• Kako pogosto greva z družino k zdravniku? Kakšni bi bili moji stroški v običajnem letu?
• Ali ima kdo v moji družini resne zdravstvene težave ali potrebuje obsežno zdravstveno oskrbo?
• Ali sem pripravljen dobiti napotnice, ko poleg svojega PCP obiščem zdravstvenega delavca?

Vprašanja, ki jih morate zastaviti pri razmisleku o načrtu javnega naročanja, vključujejo:

• Ali so moji zdravniki v mreži načrta? Če ne, sem pripravljen plačati višjo sozavarovanje?
• Ali obstaja franšiza za oskrbo zunaj omrežja?
• Kakšni so stroški mesečnih premij?
• Koliko bi stal običajni zdravniški obisk glede na stopnjo sozavarovanja?
• Ali lahko ocenim svoje letne neposredne stroške?
• Ali je v moji družini nekdo, ki ima zdravstveno stanje, ki ga najbolje izvajajo zdravniki zunaj prve stopnje, ali za katerega nismo mogli ugotoviti, ali smo vpisani v HMO?

Kaj je dražje: HMO v primerjavi s PPO?

Običajno imajo HMO nižje mesečne premije kot PPO, vendar razlika ni vedno pomembna. Naslednja tabela ponuja primerjavo povprečnih mesečnih in letnih premij za zdravstveno zavarovanje, ki ga ponujajo delodajalci v letu 2019, glede na Anketa o zdravstvenem varstvu delodajalcev podjetja Kaiser Permanente za leto 2019 .

	HMO	PPO
Mesečna premija (enkratna)	603 USD	640 dolarjev
Mesečna premija (družina)	1.725 USD	1.807 $
Letna premija (enkratna)	7.238 USD	7675 dolarjev
Letna premija (družina)	20.697 USD	21.683 USD

Tabela temelji na povprečju države in ne vključuje prispevka vašega delodajalca. Vaš dejanski odbitek izplačane plače se lahko za vsako vrsto načrta bistveno razlikuje. Vaš kadrovski oddelek vam lahko posreduje podatke na podlagi ponujenih načrtov in prispevkov podjetja.

Medicare in večina zavarovalnic ponujajo HMO in PPO. Če opazite netradicionalnega zdravstvenega delavca, preverite, ali načrt vključuje te storitve. Med netradicionalne ponudnike zdravstvenih storitev spadajo kiropraktiki, akupunkturisti, refleksoterapevti in masažni terapevti. Pazljivo preglejte izključitve in izračunajte stroške zdravstvene oskrbe v običajnem letu, da boste lažje ugotovili, katera je najboljša za vas.

Ste pripravljeni na vpis?

Če pri svojem delodajalcu nimate zavarovanja, želite začeti pri zdravstvo.gov in si oglejte, katere možnosti so na voljo na vašem območju, pojasnjuje Matt Woodley, ustanovitelj podjetja creditinformative.com . Tam lahko primerjate možnosti, vključno z načrti HMO, PPO, EPO [Exclusive Provider Organizations] in POS [Point of Service]. Preglejte povzetek ugodnosti za posamezen načrt in navzkrižno sklicevanje na vaše in družinske zdravstvene potrebe. Za tiste z omrežji lahko preverite, ali je na seznamu vaš glavni zdravnik, in če ne, načrt odstranite, če ne želite zamenjati zdravnika.

Ne glede na vrsto paketa, ki ga izberete, preden plačate recept, preverite, ali so v SingleCare lokalne cene in kupon. Ko uporabljate SingleCare, so morda vaša zdravila nižje, kot bi plačali z zavarovanjem .