Posodobljene smernice za parenteralno prehrano pri nedonošenčkih

US Pharm. 2024;49(8):HS2-HS10.

POVZETEK: Večina nedonošenčkov (opredeljenih kot tistih, rojenih pred gestacijsko starostjo 37 tednov) potrebuje parenteralno prehrano zaradi nezrelosti črevesja ali kritične bolezni. Smernice za leto 2023 Ameriškega združenja za parenteralno in enteralno prehrano (ASPEN) ponujajo posodobljena priporočila za nedonošenčke s poudarkom na času uvedbe, odmerjanju makrohranil, izbiri emulzije za injiciranje lipidov in preprečevanju neželenih dogodkov. Čeprav so v zadnjih letih formulacije za parenteralno prehrano dosegle napredek, ki izboljšuje varnost, ostaja negotovost glede optimizacije. Farmacevti lahko igrajo ključno vlogo pri izvajanju smernic ASPEN v klinični praksi za izboljšanje rezultatov ob hkratnem zmanjševanju neželenih učinkov pri tej ranljivi populaciji bolnikov.

Svetovna zdravstvena organizacija opredeljuje nedonošenčka kot živorojenega otroka pred 37. tednom nosečnosti. Nedonošenčke lahko nadalje kategoriziramo kot zmerno do pozno nedonošenčke (gestacijska starost 32–37 tednov), zelo nedonošenčke (gestacijska starost 28–<32 tednov) in izjemno nedonošenčke (gestacijska starost <28 tednov). ¹ Večina nedonošenčkov potrebuje parenteralno prehrano v prvih dneh ali tednih življenja zaradi različnih razlogov, vključno s prehodno nezrelostjo črevesja, nezadostnim napredkom pri enteralnem hranjenju, prirojenimi motnjami črevesja ali kritično boleznijo. ²³ Trajanje zdravljenja s parenteralno prehrano je odvisno od indikacije za parenteralno prehrano in gestacijske starosti dojenčka.

Po podatkih CDC prezgodnji porod prizadene približno enega od 10 dojenčkov, rojenih v Združenih državah. ⁴ Za nedonošenčke je parenteralna prehrana nujna za trajno rast in pravilno prehrano; ostajajo pa vprašanja o tem, kako zmanjšati neželene učinke, povezane z uporabo formulacij parenteralne prehrane pri teh bolnikih. Za zagotovitev nadaljnjih smernic je Ameriško združenje za parenteralno in enteralno prehrano (ASPEN) leta 2023 posodobilo svoja priporočila za obravnavo nekaterih najbolj perečih vprašanj, ki vplivajo na to populacijo bolnikov ( TABELA 1 ). ⁵

Pregled smernic

V zadnjih nekaj letih je bil dosežen velik napredek na področju razpoložljivih oblik parenteralne prehrane. To je povečalo varnost parenteralne prehrane za vse bolnike, vendar kljub tem izboljšavam obstaja veliko neznank glede uporabe teh formulacij pri nedonošenčkih. V svoji posodobitvi smernic iz leta 2023 je ASPEN ocenil literaturo in podal priporočila za uporabo parenteralne prehrane pri nedonošenčkih brez diagnoze bolezni jeter, povezane s parenteralno prehrano, in brez prirojene bolezni, ki bi zahtevala operacijo. ⁵ Ta priporočila obravnavajo ključna klinična vprašanja v zvezi z uporabo parenteralne prehrane pri nedonošenčkih, vključno s časom uvedbe parenteralne prehrane, načinom odmerjanja makrohranil in mikrohranil ter premisleki pri izbiri lipidne emulzije za injiciranje. ⁵

12 kliničnih vprašanj, zastavljenih v smernici ASPEN, je dalo 12 ustreznih priporočil, ki so bila za namene tega članka združena v pet področij: 1) začetek parenteralne prehrane; 2) odmerjanje aminokislin; 3) izbira in odmerjanje emulzije za injiciranje lipidov; 4) preprečevanje jetrnih bolezni, povezanih s parenteralno prehrano; in 5) druge intervencije za izboljšanje rezultatov rasti. ⁵ Ta članek bo povzel vsako od teh petih področij in z njimi povezana priporočila.

Začetek parenteralne prehrane

Polemike obkrožajo najboljši čas za začetek parenteralne prehrane pri nedonošenčkih in kakšno vrsto raztopine za parenteralno prehrano je treba uporabiti na začetku. Na podlagi omejenih obstoječih dokazov je treba s parenteralno prehrano začeti, ko je omogočen ustrezen žilni dostop. V prvih 24 urah po rojstvu se lahko uporabijo standardizirane raztopine za parenteralno prehrano za hiter začetek parenteralne prehrane v tistih delih dneva, ko viri ali laboratorijske vrednosti morda niso na voljo za pravočasno zagotovitev prilagojene rešitve. Po prvih 24 urah je treba pripraviti prilagojene raztopine za parenteralno prehrano. Čeprav ima serijsko odmerjanje svoje prednosti, vključno z manj napakami pri naročanju zaradi svoje preprostosti, ponuja parenteralna prehrana za posameznega bolnika tudi številne prednosti. Prilagojene rešitve tvorijo pristop, prilagojen vsakemu pacientu, ki obravnava presnovne potrebe vsakega dojenčka. Za dolgotrajno oskrbo je mogoče spremljati rast in razvoj ter prilagoditi parenteralno prehrano, da se zagotovi, da nedonošenček še naprej sledi ustreznim krivuljam rasti, kar ima za posledico boljše rezultate. ⁵

Odmerjanje aminokislin

Nedonošenčki, ki prejemajo parenteralno prehrano, potrebujejo ustrezne količine in ustrezne formulacije aminokislin, da zadostijo svojim potrebam po beljakovinah. Obstaja teorija, da lahko povečanje dnevnega odmerka aminokislin izboljša rast in nevrorazvojne rezultate; vendar razpoložljivi dokazi kažejo, da so koristi povečanega odmerjanja aminokislin omejene. ⁵

Za rast in nevrorazvojne rezultate je priporočeni največji ciljni odmerek aminokislin med 3 g/kg/dan in 3,5 g/kg/dan. V kombinirani analizi kliničnih študij, ki so merile rast glede na odmerjanje aminokislin, ni bilo pomembne razlike v rezultatih rasti, vključno z ukrepi, kot so absolutna teža v gramih, dolžina glede na starost in teža glede na starost. ⁵ Območja odmerjanja več sestavin parenteralne prehrane so se v študijah, ki so ocenjevale nevrorazvojne rezultate, zelo razlikovala, zaradi česar je bilo težko oceniti razmerje med odmerjanjem aminokislin in nevrorazvojom. Priporočilo za ciljno odmerjanje med 3 g/kg/dan in 3,5 g/kg/dan upošteva beljakovinske potrebe dojenčka, hkrati pa je previden glede morebitnih tveganj višjih odmerkov, kot je nižja ocena Bayleyeve lestvice razvoja dojenčka in malčka. in možna povečana stopnja cerebralne paralize, opažena v nekaterih nevrorazvojnih ocenah, izvedenih v študijah. ⁵

Izbira in odmerjanje emulzije za injiciranje lipidov

Povečanje možnosti emulzij za injiciranje lipidov v zadnjih nekaj letih je razkrilo vprašanja v zvezi z uporabo teh novih formulacij pri nedonošenčkih. Pri drugih populacijah, vključno s starejšimi pediatričnimi bolniki, je bila uporaba mešanih lipidnih emulzij namesto lipidnih emulzij samo s sojinim oljem povezana z boljšimi rezultati, vključno s krajšo bolnišnično dobo. ⁶ Vendar je treba te rezultate še prenesti na populacijo nedonošenčkov. Morebitne koristi uporabe mešanih lipidnih emulzij za injiciranje izhajajo iz možnega izboljšanega varnostnega profila v primerjavi s formulacijami sojinega olja, ki so bile povezane s povečano dovzetnostjo za okužbe, pankreatitisom in drugimi zdravstvenimi težavami pri odraslih in pediatričnih bolnikih. ⁷ Obstaja tudi teorija, da bi uporaba nekaterih lipidnih emulzij za injiciranje lahko vodila do izboljšanih rezultatov rasti. Rezultati omejenih razpoložljivih preskušanj niso dali jasnega odgovora o koristih katere koli specifične formulacije lipidov; zato ASPEN ni mogel podati priporočil glede tega, kateri izdelek uporabiti za izboljšanje rezultatov rasti, zmanjšanje bolezni jeter, povezane s parenteralno prehrano, in znižanje ravni nevezanega bilirubina. ⁵

Najboljša formulacija lipidne emulzije za injiciranje ni edina klinična razprava okoli teh izdelkov; odmerjanje je sprožilo tudi vprašanja. Tako kot pri aminokislinah obstaja teorija, da lahko višji odmerki emulzije za injiciranje lipidov povzročijo izboljšane rezultate rasti pri nedonošenčkih, ki potrebujejo parenteralno prehrano. Pri ocenjevanju prehranskih potreb nedonošenčkov je treba posvetiti pozornost ustreznemu odmerjanju emulzije za injiciranje lipidov, saj pravilno odmerjanje teh izdelkov preprečuje razvoj pomanjkanja esencialnih maščobnih kislin, stanja, ki vodi do slabih rezultatov rasti in drugih klinično pomembnih neželenih učinkov. Za preprečevanje pomanjkanja esencialnih maščobnih kislin se priporoča odmerek lipidne emulzije za injiciranje 3 g/kg/dan za sojino olje ali večkomponentne izdelke. Odmerjanje za izdelke, ki vsebujejo samo ribje olje, v smernici ni bilo omenjeno. Čeprav omejeni razpoložljivi dokazi kažejo, da ima lahko višji začetni odmerek večje koristi za rezultate rasti, ni močnih dokazov za odmerke, ki presegajo 3 g/kg/dan. Manjši odmerki povečajo tveganje za pomanjkanje esencialnih maščobnih kislin, zato sta vedno potrebna previdnost in skrbno spremljanje, kadar razmišljamo o zmanjšanju odmerka pri nedonošenčkih. ⁵

Vsi nedonošenčki so izpostavljeni povečanemu tveganju za okužbo – vključno s sepso – na podlagi vrste dejavnikov, vključno s šibkejšimi fizičnimi ovirami (tj. pregradami na koži, dihalih in prebavilih) in zmanjšanim prirojenim celičnim odzivom na patogene. ⁸ Nedonošenčki, ki ne morejo prejemati enteralne prehrane, so dodatno ogroženi, ker niso izpostavljeni materinemu mleku, ki dokazano oblikuje mikrobiom dojenčka in zagotavlja dodatno zaščito sluznice prebavil. Dokumentirano tveganje za povečano okužbo z uporabo emulzij za injiciranje lipidov je vodilo do vprašanja, ali je treba zmanjšati odmerke lipidov, da bi preprečili sepso pri nedonošenčkih. Ugotovljena je bila le ena študija, ki je primerjala emulzije z nizkimi in visokimi odmerki lipidov za injiciranje v povezavi s sepso, rezultati pa niso pokazali razlike med tema režimoma. Zaradi tveganja pomanjkanja esencialnih maščobnih kislin pri uporabi nižjih odmerkov lipidnih emulzij za injiciranje, kot je navedeno zgoraj, zmanjšanje odmerka ni priporočljivo za preprečevanje sepse. ⁵

Preprečevanje jetrnih bolezni, povezanih s parenteralno prehrano

Dolgotrajna uporaba parenteralne prehrane ni brez večjih tveganj. Bolezen jeter, povezana s parenteralno prehrano, je eden od številnih zapletov, ki se lahko pojavijo, če enteralne prehrane dolgo časa ni mogoče uporabiti. Med zdravljenjem se lahko pri dojenčkih, ki prejemajo parenteralno prehrano, pojavi zmanjšan pretok žolča v jetrih, ki ne sovpada z mehansko obstrukcijo ali drugo vrsto bolezni jeter. ⁹ Kot je bilo že omenjeno, nobena specifična sestava lipidne emulzije za injiciranje ni bila povezana z zmanjšanimi stopnjami bolezni jeter, povezane s parenteralno prehrano. Zmanjšano odmerjanje makrohranil, vključno z aminokislinami, dekstrozo in emulzijami za injiciranje lipidov, velja za možno rešitev za to obliko bolezni jeter. Odmerkov emulzij za injiciranje aminokislin, dekstroze in lipidov se ne sme rutinsko zmanjševati, če se nedonošenčkom daje parenteralna prehrana za namene preprečevanja bolezni jeter, povezane s parenteralno prehrano.

Izvedenih je bilo malo študij, da bi ocenili razmerje med makrohranili in boleznijo jeter, povezano s parenteralno prehrano, na podlagi odmerka. Do danes nobena študija ni pregledala učinkov odmerka dekstroze glede na stopnjo bolezni jeter, povezane s parenteralno prehrano. V omejenih študijah aminokislin in lipidnih emulzij za injiciranje niso ugotovili bistvenih razlik med majhnimi in visokimi odmerki. Glede na tveganje zmanjšanja odmerka aminokislin ali emulzij za injiciranje lipidov pri nedonošenčkih ni priporočljivo zmanjšati odmerka katere koli sestavine makrohranil samo zaradi preprečevanja bolezni jeter, povezane s parenteralno prehrano. ⁵

Druge intervencije za izboljšanje rezultatov rasti

Pri nedonošenčkih je bila slaba rast kmalu po rojstvu povezana s poslabšanimi dolgoročnimi rezultati, na primer pri nevrološkem razvoju. ¹⁰ Zato se o posegih za izboljšanje rezultatov rasti pri tej populaciji veliko razpravlja in se jih išče. Mikrohranila in elektroliti, kot so kalcij, glutamin, mangan in fosfat, so bili vključeni v parenteralno prehrano, da bi zagotovili, da nedonošenčki prejmejo vse potrebne komponente za pravilen razvoj, zlasti razvoj kosti, saj so nedonošenčki v veliki nevarnosti za osteopenijo pri nedonošenčkih. . Čeprav literatura ne zagotavlja podatkov, ki bi podpirali kakršno koli specifično odmerjanje za izboljšane rezultate rasti, sta ASPEN in Evropsko združenje za pediatrično gastroenterologijo, hepatologijo in prehrano vključila priporočila za odmerjanje parenteralnih vitaminov ( TABELA 2 ) in elementi v sledovih ( TABELA 3 ) pri nedonošenčkih. ^11,12

Dajanje insulina je bilo predlagano tudi za izboljšanje rezultatov rasti pri nedonošenčkih, ki prejemajo parenteralno prehrano. Mnogi nedonošenčki, ki prejmejo le ali večinoma parenteralno prehrano kmalu po rojstvu, doživijo hiperglikemijo. Ena sama študija, ki je preučevala uporabo insulina za vzdrževanje glukoze v krvi pri tej populaciji, je pokazala potencialno zmanjšanje obsega glave. Zaradi pomanjkanja dokazov o koristih in tveganjih, povezanih s hipoglikemijo, vključno s poškodbami možganov in dolgotrajno hospitalizacijo, rutinska uporaba insulina ni priporočljiva pri hospitaliziranih nedonošenčkih. ¹³

Zaključek

Uporaba parenteralne prehrane pri nedonošenčkih je z leti postala varnejša, vendar ostaja veliko vprašanj o tem, kako izboljšati rezultate rasti, zmanjšati neželene dogodke in zagotoviti ustrezen nevrorazvoj. Nadaljnje raziskave optimalnega odmerjanja tako makrohranil kot mikrohranil za razvoj rasti ter ocene tveganj in koristi različnih emulzij za injiciranje lipidov so med številnimi področji raziskav, ki lahko pomagajo zagotoviti varno in učinkovito uporabo parenteralne prehrane pri nedonošenčkih. Z uporabo trenutnih smernic imajo lahko farmacevti ključno vlogo pri izboljšanju kratkoročnih in dolgoročnih rezultatov pri nedonošenčkih, ki potrebujejo parenteralno prehrano, ne glede na trajanje.

REFERENCE

1. Svetovna zdravstvena organizacija. Prezgodnji porod. 10. maj 2023. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/preterm-birth. Accessed May 29, 2024.
2. Darmaun D, ​​Lapillonne A, Simeoni U, et al; Odbor za prehrano Francoskega združenja za pediatrijo (CNSFP) in Francoskega združenja za neonatologijo (SFN). Parenteralna prehrana nedonošenčkov: vprašanja in strategija. Arch Pediatr . 2018; 25 (4): 286-294.
3. Nacionalni inštitut za zdravje in odličnost oskrbe (NICE). Neonatalna parenteralna prehrana. Smernica NICE. London, Anglija: NICE; 2020.
4. CDC. Prezgodnji porod. 15. maj 2024. www.cdc.gov/maternal-infant-health/preterm-birth/index.html. Accessed May 19, 2024.
5. Robinson DT, Calkins KL, Chen Y, et al. Smernice za parenteralno prehrano pri nedonošenčkih: Ameriško združenje za parenteralno in enteralno prehrano. JPEN J Parenter Enteral Nutr. 2023;47(7):830-858.
6. Haines KL, Ohnuma T, Hornik CD, et al. Sprememba lipidne emulzije na osnovi sojinega olja na mešano lipidno emulzijo pri pediatričnih bolnikih. JAMA Netw Open. 2023;6(9):e2332389.
7. Hayes BD, Gosselin S, Calello DP, et al. Sistematični pregled kliničnih neželenih učinkov, o katerih so poročali po akutni intravenski uporabi lipidne emulzije. Clin Toxicol (Phila) . 2016; 54 (5): 365-404.
8. Collins A, Weitkamp JH, Wynn JL. Zakaj so nedonošenčki v večji nevarnosti za okužbo? Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed . 2018;103(4):f391-f394.
9. Izraelec JC. Bolezen jeter, povezana s parenteralno prehrano pri otrocih. J Infuzija Nurs. 2017;40(1):51-54.
10. Ruys CA, van de Lagemaat M, Rotteveel J, et al. Izboljšanje dolgoročnih zdravstvenih rezultatov nedonošenčkov: kako uporabiti ugotovitve študij prehranskih posegov v vsakodnevno klinično prakso. Eur J Pediatr. 2021; 180 (6): 1665-1673.
11. Vanek VW, Borum P, Buchman A, et al. A.S.P.E.N. dokument o stališču: priporočila za spremembe komercialno dostopnih parenteralnih multivitaminov in izdelkov z več elementi v sledovih. Nutr Clin Pract. 2012; 27 (4): 440-491.
12. Domellöf M, Szitanyi P, Simchowitz V, et al; Delovna skupina ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN za pediatrično parenteralno prehrano. Smernice ESPGHAN/ESPEN/ESPR/CSPEN o pediatrični parenteralni prehrani: železo in minerali v sledovih. Clin Nutr. 2018;37(6 Pt B):2354-2359.
13. Giouleka S, Gkiouleka M, Tsakiridis I, et al. Diagnoza in zdravljenje neonatalne hipoglikemije: celovit pregled smernic. Otroci (Basel) . 2023;10(7):1220.

Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.