Kaj pomeni 'zunaj omrežja'?

Določeno zdravstveno varstvo podjetja

Greš na rutinski sestanek k novemu zdravniku in-BAM! Dosegli ste večji račun od pričakovanega, tudi če imate zdravstveno zavarovanje. Ugotovili ste, da je ta visoka cena, ker je ponudnik zdravstvenih storitev, ki ste ga uporabljali, izven omrežja. Kaj pa to pomeni? Pa ugotovimo!

Kaj pomeni zunaj omrežja?

Out-of-network opisuje zdravnika, bolnišnico ali zdravstveno ustanovo, ki ni del mreže ponudnikov zdravstvenih zavarovalnic. To pomeni, da se vaše zavarovanje ni predhodno dogovorilo za omrežno ceno s tem zdravnikom, bolnišnico ali ustanovo in vam bodo zaračunali večji odstotek celotnega zdravstvenega računa ali celotnega računa, odvisno od vašega zdravstvenega načrta.

Vsi upravljani zdravstveni načrti imajo mrežo, vključno z Medicaid in Medicare .

Drug udarec pri uporabi ponudnika zunaj omrežja je, da se ti stroški običajno ne nanašajo na vašo odbitno franšizo, če vaš načrt ne krije stroškov zunaj omrežja. Tudi ne bodo upoštevali vašega maksimuma iz žepa.

Razčlenimo to pri primerjavi zunaj omrežja in omrežja.

V omrežju in zunaj njega

Ko se prijavite za zdravstveni načrt, vam zavarovalnica zagotovi seznam zdravnikov, bolnišnic in zdravstvenih ustanov, ki so v omrežju . Obisk ponudnikov zdravstvenih storitev v omrežju bo pomenil nižje stopnje, kot so se zavarovalnica in ponudnik dogovorili za cene. Če vaša zavarovalnica ne ponudi velikodušne ugodnosti zunaj omrežja, bo obisk ponudnikov zunaj omrežja pomenil povečanje stroškov zdravstvene oskrbe, saj bo zavarovalnica krila manj ali nič.

Na primer, vidite svojega izvajalca primarne zdravstvene oskrbe, ker vas bolijo sinusi. Ogleda si in priporoči, da obiščete strokovnjaka. Skupna cena potovanja k zdravniku znaša 100 USD. Ker je v omrežju, se za celoten račun uporablja popust, saj se je vaše zavarovanje s tem zdravnikom predhodno dogovorilo za ceno. Recimo, znižana vsota zdaj znaša 80 USD. Za preostanek računa ste lahko odgovorni, odvisno od vašega zavarovanja in doplačila.

Po nekaj raziskavah pa ugotovite, da je strokovnjak, ki ga želite najti na priročnem mestu, zunaj mreže. Odločite se, da tvegate in se dogovorite za sestanek. Nekaj ​​tednov po obisku dobite račun za 250 dolarjev. Ker ta strokovnjak ni bil v mreži, popust ne velja za celoten račun za zdravstveno varstvo in vaša zavarovalnica krije manj ali še slabše, sploh nič, ker ponudnik ni v mreži in doplačila in sozavarovanja ne bodo prijaviti.

Če si želite ogledati primerjave stroškov znotraj in zunaj omrežja na vašem območju, ta kalkulator lahko pomagam. Pogosto je bolje, če je mogoče, uporabiti ponudnika zdravstvenih storitev v omrežju, saj bodo stroški nižji.

Pomembno je tudi omeniti, da med stroški običajno obstajajo razlike v stroških načrti zdravstvenega zavarovanja ko gre za pristojbine v omrežju in zunaj njega.

• PPO pomeni Preferred Provider Organization. Tovrstni načrti običajno ponujajo prednosti zunaj omrežja, čeprav niso tako dobri kot prednosti v omrežju. Zavarovalnica bo pomagala plačati del računa in verjetno boste plačali večji del sozavarovanja.
• HMO je kratica za Health Maintenance Organization. Tovrstni načrti običajno ne ponujajo ugodnosti zunaj omrežja - kar pomeni, da boste morali vse stroške zunaj omrežja pokriti iz svojega žepa.
• EPO (ali Exclusive Provider Organization) je vrsta zdravstvenega načrta, ki zajema samo storitve v omrežju (razen v nujnih primerih).
• POS (alias Point of Service) je načrt, ki zahteva, da zavarovanci dobijo napotnico od svojega zdravnika za primarno zdravstveno oskrbo, da lahko obiščejo strokovnjaka. Prihranili boste denar z uporabo ponudnikov v omrežju, vendar boste v nasprotju s HMO morda deležni oskrbe pri ponudniku zunaj omrežja.

Druga izjema pri stroških znotraj in zunaj omrežja so nujne službe. Zavarovalnice vas ne morejo kaznovati z višjimi doplačili in sozavarovanjem, če potrebujete nujno oskrbo izvenmrežne bolnišnice. Prav tako vam ni treba pridobiti predhodne odobritve storitev nujne medicinske pomoči za zunajmrežne zdravnike in bolnišnice. Če pa urgentna soba zunaj omrežja nima sklenjene pogodbe z zavarovalnico, ni dolžna njihovo plačilo sprejeti kot plačilo v celoti. Če plačajo znesek, nižji od računov za nujno sobo izven mreže, lahko urgenca potrošniku pošlje račun za neplačani znesek.

Kaj naj storim, če zdravnik ni v mreži?

Recimo, da isto ginekologinjo obiskujete že 10 let, a po začetku novega delovnega mesta in spremembi zavarovanja postane ponudnik zunaj mreže. Morda je ne boste mogli več obiskati, ker si ne morete privoščiti dodatnih stroškov zdravstvenega varstva.

Verjetneje bo ceneje spremeniti zdravnika, ki je v mreži. Če pa ne želite zapustiti trenutnega zdravnika, se z njim pogovorite, ali obstajajo možnosti. Nekateri zdravniki omogočajo pacientom, da plačajo denarno ceno, ki je lahko cenejša od tiste, ki jo nudijo zavarovalnice v primerjavi s cenami zunaj omrežja, vendar to ne bo upoštevalo vašega odbitnega ali največjega denarja.

Za podaljšanje omrežne vrzeli lahko zaprosite tudi svojo zdravstveno zavarovalnico, kjer bo vaše zavarovanje pokrivalo zdravnika, kot da je v omrežju. Vendar se te običajno dodelijo le za posebne okoliščine, na primer nobenega drugega zdravnika s te specialnosti na tem področju, saj izgubi denar zdravstvenih zavarovalnic.

Alternative zunaj omrežja

Ugodnosti oskrbe zunaj omrežja so drage. V nekaterih primerih je morda bolje, če med nakupom kupite nov zavarovalni načrt z boljšo pokritostjo v omrežju odprti vpis ali posebno vpisno obdobje za večje življenjske dogodke.

Eden najlažjih načinov za znižanje zdravstvenih stroškov je uporaba sistema SingleCare za subvencioniranje stroškov zdravil, medtem ko ste premalo zavarovani. Preprosto poiščite zdravila in poiščite na voljo najnižje cene , z zavarovanjem ali brez njega.