Proaktivno preprečevanje in zdravljenje bolečin v skodlah in PHN
US Pharm . 2025;
Izvleček: Ko pacient sklene nožico, obstaja možnost za reaktivacijo virusa, ki se predstavlja kot skodle. Herpes Zoster je lahko akutno in kronično izčrpaval zaradi bolečin, ki jih lahko doživljajo bolniki. Hitro protivirusno zdravljenje je prva črta za zmanjšanje virusne replikacije, ki povzroča vnetje in poškoduje živčne celice, kar pomaga pri akutni bolečini in tveganju za posterpetično nevropatijo. Za nociceptivno bolečino je mogoče upoštevati OTC in opioidni analgetiki, medtem ko so zdravila, kot so triciklični antidepresivi in gabapentinoidi, med najpogosteje uporabljenimi terapijami za postherpetsko nevralgijo. Zelo priporočljivo je proaktivno cepljenje proti bolezni.
Herpes zoster (HZ), bolj znan kot skodle , vsako leto prizadene približno milijon posameznikov v Združenih državah Amerike, poroča CDC. 1 Dejavniki tveganja za razvoj skodle vključujejo starost in imunsko oslabljeno stanje, bodisi zaradi bolezni ali zdravljenja z zdravili. Pri pregledu seksa (žensk) in rase (belci) so opazili povišane stopnje okužbe; Vendar pa neposredna povezava med neskladji ostaja nedostopna.
Kaj je Znano je, da so skodle posledica reaktivacije latentnega virusa pri posameznikih, ki so bili prej okuženi z norico (norice). 2 Virus norice-zoster (VZV) je patogen v zraku, ki cilja na limfocite T, epitelijske celice in ganglije. Ker bolnik doživlja primarno okužbo s kožo (norica), se virus vdelati v ganglije lobanjskih in hrbteničnih živcev in postane mirujoč. Ko se zatiranje virusa s celično posredovano imunost zmanjša na kritično raven, klinično očitna okužba z rezultati Hz. 3
Začetna faza Hz vključuje razmnoževanje virusa in prenos po celotnem senzoričnem živcu, napreduje do površin kože ali sluznice in običajno vpliva na eno do tri dermatome. 4.5 Zgodnji znaki in simptomi vključujejo bolečino, vročino, slabo počutje, glavobol, srbenje in mravljinčenje/otrplost. Prizadeto območje nato tvori izpuščaje od ur do dni kasneje. Naslednja faza je aktivna faza. V tej fazi pacient razvije kožne lezije. Običajno se začnejo kot rdeča območja ali izbokline na koži. Te lezije se v enem dnevu razvijejo v majhne pretisne omote in pustule v naslednjem tednu. Dva do 3 tedne kasneje se lezije začnejo skorljati.
Velik odstotek bolnikov (60%-90%) doživlja bolečino med prodromalno in akutno fazo Hz zaradi vnetja živčnih celic, ki jih je prinesla gostiteljska naravna obramba in neposredne poškodbe živca, ki se pojavi med razmnoževanjem virusa. 3.6 Ko se izpuščaj razvija in upada, se intenzivnost bolečine povečuje, ko se izpuščaj začne zdraviti. Odstotek bolnikov, ki bodo razvili postherpetično nevralgijo (PHN), se razlikuje glede na uporabljeno študijo in definicijo, število pa se giblje od 10% do 20%. 7 Ena skupna definicija je bolečina, ki traja dlje od 3 do 6 mesecev, ali bolečina, ki traja po ozdravitvi začetnega izpuščaja. 4
Zoster obvladovanje bolečine
Akutna bolečina
Akutna bolečina, ki je posledica vnetja in poškodb živcev, je pogosto označena kot gorenje, utripanje ali srbenje in običajno pred pojavom značilnega Hz izpuščaja. 8 Obvladovanje akutne bolečine vključuje takojšnje dajanje protivirusne terapije in strategij obvladovanja bolečine ( Tabela 1 ).
Protivirusna terapija je prva linija in bi jo bilo treba zagnati v 72 urah po začetku izpuščaja, da se zmanjša bolečina in poveča hitrost celjenja. Trenutno obstajajo trije protivirusnim protivirusom, ki jih za uporabo odobri FDA: Aciklovir, Famciclovir in Valacyklovir. 9 Ta zdravila običajno veljajo za dobro prenašajo, z minimalnimi škodljivimi učinki. Protivirusna izbira v veliki meri temelji na kritju zavarovanja in urniku odmerjanja; Aciklovir odmerjamo petkrat na dan v primerjavi s trikrat dnevnim odmerjanjem famciklovirja in valaciklovirja. 10
Čeprav preskušanje vseh treh povzročiteljev ni bilo izvedeno, je ena metaanaliza ugotovila, da ima Famciklovir najvišjo učinkovitost za akutno bolečino po protivirusnem zdravljenju, pri čemer je bil valaciklovir v primerjavi z aciklovirjem, netivudinom (ni na voljo v ZDA), brivdin (ni na voljo v ZDA) in PlaceBo. 11 Protivirusi so bistveni za zmanjšanje resnosti in trajanja akutnega Hz, vendar pogosto niso zadostni za lajšanje bolečin, ki jih imajo bolniki.
V enem preskusu je peroralni prednizon v kombinaciji z aciklovirjem privedel do zmanjšanja akutne bolečine, ki so jo doživeli zaradi Hz, pospešili proces celjenja lezij, ki so spremljale virus, in je bil povezan s hitrejšo vrnitvijo v normalnost v primerjavi s placebom. 12 Primerjava kombinirane terapije samo z aciklovirjem pa ni pokazala pomembnih razlik v času popolnega celjenja. Poleg tega dodajanje kortikosteroidov ni bilo povezano z zmanjšanjem razvoja PHN. 10 Glede na te rezultate je dodajanje kortikosteroidov protivirusnim bolnikom specifičen in v veliki meri temelji na zapletenosti bolezni (tj. Lokacija, nevrološki zapleti). 13
Uporaba acetaminofena ali nesteroidnih protivnetnih zdravil z ali brez uporabe šibkih opioidov, kot je tramadol, se lahko šteje za blage do zmerne bolečine. 9 V primerih, ko bolniki doživljajo zmerno do hudo bolečino, je morda smiselno sprožiti kratek potek načrtovanih opioidov, kot sta oksikodon ali morfij. Druga možnost, ki bi jo lahko upoštevali, je uporaba opioida s trajnim sproščanjem s potrebnim kratkim delovanjem opioidov za prebojne bolečine. 14
Če se akutna bolečina v skodli ne odzove na uporabo analgetikov ali če jih ne prenašajo, je smiselno dodati bodisi triciklični antidepresiv (TCA), kot sta amitriptilin ali nortriptilin, ali antikonvulziven, kot sta gabapentin ali pregabalin. 9 Čeprav v akutnem Hz ni bilo obsežne študije njihove uporabe, je en sistematični pregled in metaanaliza ugotovil, da je gabapentin znatno zmanjšal akutno Hz nevralgijo v primerjavi s placebom. 15 Druga študija, ki je preučila zgodnjo uporabo amitriptilina z antivirusi, je pokazala, da je bila skoraj dvakrat večja uspešna pri upravljanju bolečine v primerjavi s pozno uporabo, kar poudarja uporabo TCA. 16
Bolj invaziven pristop k obvladovanju bolečine, ki so ga preučevali za obvladovanje akutne bolečine, povezane s HZ, pa tudi pri zmanjšanju bolečine in/ali pojavljanja PHN, je simpatični živčni blok. 6 Čeprav se o tem pristopu k obvladovanju bolečine razpravlja že vrsto let in je pogosto navajan zaradi njegove učinkovitosti, metodologija študije in tečaj naravnih bolezni postavlja pod vprašaj, ali je korist vredna možnih tveganj.
Posthermetična nevralgija
PHN je kronična faza Hz in najpogostejši zaplet. 4 PHN opazimo več pri bolnikih, starih starejših od 40 let, in bolniki, ki imajo več bolečin ali obsežnejšega izpuščaja. 17 PHN je lahko označen kot pekoč ali električni šok. 18 Drugi lahko zaznajo dražljaje, ki običajno niso tako intenzivni kot huda, ostra in goreča bolečina (alodinija); Ti dražljaji so lahko stvari, kot so mehki dotik (od ljudi ali predmetov, kot so oblačila) ali temperaturne spremembe. Bolečina je lahko blage ali moteče in lahko močno vplivajo na pacientovo kakovost življenja. 19 To lahko privede do nadaljnjih vprašanj, vključno z depresijo, izgubo teže, utrujenostjo in pomanjkanjem vpletenosti v vsakdanje življenje. 4 Terapija za simptome PHN lahko vključuje več intervencij, kot so lokalna zdravila, OTC analgetiki, TCA in antikonvulzivi ( Tabela 2 ). 20 Občasno bodo za resne poslabšanja morda potrebna opioidna sredstva.
Farmakološka zdravljenja na prvi vrsti običajno vključujejo TCA ali gama-aminobutirna kislina (GABA) ERGIC zdravila (Gabapentin, pregabalin). 9.21 TCA, kot so amitriptilin, desipramin in nortripilin, imajo bolečine v nevropatskih in drugih kroničnih bolečinah, ker zavirajo ponovitev norepinefrina in serotonina, kar krepi spuščanje in zaviralne poti bolečine in modulira bolečino in modulira bolečino. 22 Njihova uporaba pa je lahko omejena zaradi antiholinergičnih učinkov (npr. Zaprt, sedacija, ortostatska hipotenzija). Inhibicija ekscitacijskih nevrotransmiterjev s pomočjo GABAergičnih zdravil zmanjšuje nevropatsko bolečino, hkrati pa poveča tveganje za depresijo centralnega živčnega sistema z njihovo uporabo (običajno pri večjih odmerkih). TCA in GABAergična zdravila so glavna zdravila za PHN, dokazi pa podpirajo njihovo učinkovitost pri drugih nevropatskih boleznih.
Zdravljenje druge linije lahko vključuje uporabo aktualnih sredstev, tramadola (100 mg/dan-400 mg/dan) ali drugih opioidnih agentov. 9.20 Možnosti aktualnega analgetičnega zdravljenja vključujejo kapsaicin in lidokain. 9 To so še posebej dobre možnosti za bolnike, ki se raje izogibajo sistemskim zdravili in ki ne doživljajo hudih poslabšanj iz PHN. Opioidi se lahko štejejo za bolnike z visoko resnostjo bolečine. Študije so pokazale, da imajo bolniki z oksikodonom, morfijem ali metadonom boljše lajšanje bolečin. 23 Izkazalo se je, da je tramadol najučinkovitejše sredstvo pri lajšanju simptomov iz PHN. Agenti druge vrstice so na splošno rezervirani za primere, v katerih so zdravljenja prve linije neučinkovita zaradi njihove možnosti odvisnosti in škodljivih učinkov. 9.23
Cepljenje
V boju proti akutnim bolečinam v Hz in PHN je imunizacija najučinkovitejša možnost za njihovo ublažitev. Trenutno CDC priporoča serijo z dvema odmerkom s Shingrixom za odrasle, stare 50 let in starejše, ali odraslih, starih 19 let in več, ki so zaradi bolezni ali zdravil oslabljeni. 24. 24 Shingrix je rekombinantno, adjuvantirano cepivo proti zosterju, ki poveča imunski odziv proti VZV, da se prepreči reaktivacija virusa. 25 Študije so pokazale 97 -odstotno stopnjo učinkovitosti pri preprečevanju Hz pri bolnikih, starih od 50 do 69 let, in 91 -odstotno učinkovitost pri odraslih, starih 70 let ali več. Od tistih, ki so po cepljenju razvili Hz, je bila bolezen blažja, PHN pa se je razvil pri le 9% bolnikov, starih od 50 do 69 let, in 11% pri tistih, starih 70 let in več. 24. 24
Zaključek
V razpravi o zdravljenju bolečine, povezane s HZ, je pomembno razlikovati fazo bolezni. Za bolnike v prodromalni fazi ali začetnih dni razvoja izpuščaja je hitra protivirusna začetek bistvenega pomena za zmanjšanje vnetja in poškodb živcev, kar bo pomagalo pri zmanjševanju bolečine. OTC in opioidni analgetiki bodo pomagali pri doživeli nociceptivni bolečini. Za bolnike, ki imajo PHN, so zdravila, ki zmanjšujejo nevronsko prevodnost, najučinkovitejša, na primer TCA in GABAergična zdravila. Medtem ko lahko farmacevti pomagajo pri usmerjanju zdravil za bolnike, je največji vpliv proti bolečinam, povezanim s skodlami, v priporočilo in dajanje cepiva proti Zoster za primarno in sekundarno profilakso proti bolezni.
Reference
1. CDC. Klinični pregled skodle (Herpes Zoster). 3446C0FE26B745163EA89F44DABFF09F0F042624799. Dostopno 11. februarja 2025.
2. Gershon AA, Breuer J, Cohen Ji in sod. Okužba z virusom varicella zoster. Nočno raztrgani premazi. 2015; 1 (1): 15016.
3. Weinberg JM. Herpes Zoster: Epidemiologija, naravna zgodovina in skupni zapleti. J Am Acad Dermatol. 2007; 57 (6): S130-S135.
4. Koshy E, Mengting L, Kumar H, Jianbo W. Epidemiologija, zdravljenje in preprečevanje Herpes Zoster: celovit pregled. Indijski j dermatol venereol Leprol. 2018;
5. Feller L, Khammissa Rag, Fourie J et al. Postherpetična nevralgija in trigeminalna nevralgija. Bolečina res zdravi. 2017;
6. Wu Cl, Marsh A, Dworkin RH. Vloga simpatičnega živca v herpes zosterju in postherpetski nevralgiji. Bolečina. 2000;
7. Bęben D, Kowalewski J, Recka K et al. Post-herpetična nevralgija: trenutno na voljo ustna in lokalna zdravila pri obvladovanju bolečine-pregleda. J predklin Clin Res . 2024; 18 (2): 162-167.
8. MedlinePlus. Skodle. Nacionalna medicinska knjižnica. 2018.
9. Fashner J, Bell AL. Herpes Zoster in postherpetična nevralgija: preprečevanje in upravljanje. Sem zdravnik fam. 2011;
10. Dworkin RH, Johnson RW, Breuer J et al. Priporočila za upravljanje Herpes Zoster. Klinična okužba dis. 2007; 44 (Suppl 1): S1-S26.
11. Liu Y, Xiao S, Li J in sod. Omrežna metaanaliza randomiziranih kliničnih preskušanj za oceno učinkovitosti in varnosti protivirusnih zdravil za imunokompetentne bolnike z bolečino, povezano s herpes zoster. Zdravnik bolečine. 2023; 26 (4): 337–346.
12. Whitley RJ, Weiss H, Gnann JW Jr in sod. Aciklovir z in brez prednizona za zdravljenje herpes zoster. Ann notranja z. 1996;
13. Lim DZJ, Tey HL, Salada BMA in sod. Herpes Zoster in post-herpetična nevralgija-strategije za diagnozo, zdravljenje in cepljenje. Patogeni. 2024; 13 (7): 596.
14. Ganty P. Upravljanje bolečine pri starejšem bolniku s herpes zoster. Predpisovanje medicinske sestre. 2014; 12 (1): 32–37.
15. Li Y, Long X, Luo F, et al. Učinkovitost in varnost gabapentinoidov za akutno herpes zoster nevralgijo: sistematičen pregled in metaanaliza randomiziranih kontroliranih preskušanj. Clin J bolečina. 2024; 40 (7): 440–446.
16. BOWSHER D. Akutni herpes zoster in postherpetična nevralgija: učinki aciklovirja in rezultat zdravljenja z amitriptinom. Br j gen praksa. 1992;
17. CDC. Klinične značilnosti skodle (Herpes Zoster). 10. maja 2024.
18. Saguil A, Kane S, Mercado M, Lauters R. Herpes Zoster in postherpetična nevralgija: Preprečevanje in upravljanje. Sem zdravnik fam. 2017;
19. Patil A, Goldust M, Wollina U. Herpes Zoster: Pregled kliničnih manifestacij in upravljanja. Virusi. 2022;
20. Stankus SJ, Dlugopolski M, Packer D. Upravljanje herpes zoster (skodle) in postherpetična nevralgija. Sem zdravnik fam. 2000;
21. Tyring SK, Beutner KR, Tucker BA et al. Protivirusna terapija za herpes zoster: randomizirano, nadzorovano klinično preskušanje terapije z valaciklovirjem in famciklovirjem pri imunokompetentnih bolnikih, 50 let in več. Arch Fam Med. 2000; 9 (9): 863–869.
22. Raja SN, Haythornthwaite JA, Pappagallo M et al. Opioidi v primerjavi z antidepresivi v postherpetični nevralgiji: randomizirano, s placebom nadzorovano preskušanje. Nevrologija. 2002;
23. Hempenstall K, Nurmikko TJ, Johnson RW in sod. Analgetična terapija pri postherpetični nevralgiji: kvantitativni sistematični pregled. Plos z. 2005; 2 (7): E164.
24. CDC. Cepljenje s skodli. 19. julij 2024. www.cdc.gov/shingles/vaccines/index.html. Accessed January 5, 2025.
25. GSK. Podatki o izdelku Shingrix. 2023. www.fda.gov/media/108597/download. Accessed January 5, 2025.
26. Lexidrug. Objavljeno na spletu 2025.
Vsebina, vsebovana v tem članku, je samo za informativne namene. Vsebina ni namenjena nadomestitvi strokovnih nasvetov. Zanašanje na vse informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
