Diagnoza in zdravljenje infektivnega endokarditisa
US Pharm . 2024;49(4):HS6-HS12.
IZVLEČEK: Infektivni endokarditis (IE) je življenjsko nevarna bakterijska okužba srca, ki jo povzročajo bakterije, kot so streptokoki, stafilokoki in enterokoki. Tako odrasli kot otroci so lahko v nevarnosti za razvoj IE. Dejavniki tveganja vključujejo okvare srca, zobozdravstvene posege in intravensko uporabo drog. Večina bolnikov ima nespecifične simptome okužbe in zahteva pregled, da se izključijo morebitni viri okužbe. Dukeova merila so bila vzpostavljena za pomoč kliničnim zdravnikom pri diagnozi IE. Ko se pojavijo spremembe v mikrobiologiji, diagnostiki in zdravljenju, so bila Dukeova merila spremenjena, da odražajo posodobitve v praksi. Farmacevti igrajo pomembno vlogo pri obvladovanju IE, vključno z optimizacijo režimov in odmerjanja antibiotikov, prepoznavanjem in obvladovanjem neželenih učinkov in medsebojnega delovanja zdravil, pomočjo pri prehodu na peroralne režime in prepoznavanjem bolnikov, ki bi lahko bili kandidati za profilakso IE.
Infektivni endokarditis (IE), znan tudi kot bakterijski endokarditis , vključuje vnetje endokarda (srčne sluznice) in zaklopk, ki ga povzroča bakteriemija. 1 Bakteriemija omogoča kolonizacijo vegetacije, ki nastane, ko poškodovan endokard povzroči agregacijo trombocitov in aktivacijo koagulacijske kaskade. Približno 80 % do 90 % primerov IE je posledica gram-pozitivnih streptokokov , stafilokoki , in enterokoki , z zlati stafilokok odgovoren za približno 30 % primerov. Drugi organizmi, vključno z Haemophilus, Aggregatibacter, Cardiobacterium, Eikenella, in Kingella (HACEK), so redkeje vzrok okužbe. Čeprav glivični endokarditis zaradi Candida in Aspergillus je redko, lahko je usodno. 1
Dejavniki tveganja za otroke in mlade odrasle vključujejo prirojene okvare srca, kot so malformacije zaklopk ali okvare septuma, ki omogočajo uhajanje krvi iz enega dela srca v drugega. Dejavniki tveganja za odrasle vključujejo zobozdravstvene posege, zlasti pri tistih z boleznijo srčnih zaklopk, predhodne operacije zaklopk, presaditev srca, usedline kalcija v mitralni ali aortni zaklopki, prirojene srčne napake ali anamnezo endokarditisa, dolgotrajno intravensko uživanje drog in prepovedane intravenske droge uporaba. 23 Ti dejavniki tveganja lahko vplivajo na vrsto bakterije, ki povzroča IE. TABELA 1 identificira pogoste patogene in vire okužbe.
Po podatkih Ameriškega združenja za srce je letna incidenca IE redka, s tremi do sedmimi incidencami na 100.000 osebo-let. 4 Z endokarditisom je okuženih več moških kot žensk, v razmerju 2:1, povprečna starost bolnikov z IE pa je več kot 65 let. Predvideva se, da je pojavnost pri starejših bolnikih povezana z umetnimi zaklopkami, vgrajenimi srčnimi napravami, boleznimi zaklopk, hemodializo in sladkorno boleznijo v tej starostni skupini. Deset odstotkov IE je zdaj povezanih z rekreativno intravensko uporabo drog. 1
KLINIČNA PREDSTAVITEV IE
IE se lahko kaže kot akutna ali subakutna okužba. Prisotne so akutne okužbe, ki hitro napredujejo. Zanje so značilne visoke vročine, okorelost in sepsa pri zdravih srcih. Subakutni endokarditis je zapoznel in se kaže z nespecifičnimi simptomi, vključno z izgubo teže, utrujenostjo in dispnejo v tednih do mesecih, pogosto pri bolnikih s predhodno boleznijo srca. Subakutni primeri so običajno posledica skupine viridans, občutljive na penicilin Streptokok (VGS), medtem ko S aureus je odgovoren za akutni IE. Na žalost je tudi po zdravljenju pri bolnikih z akutnim IE povečana možnost smrti zaradi srčnega popuščanja v nekaj tednih do mesecih, medtem ko imajo bolniki s subakutno IE redko hudo srčno okvaro. 5
DIAGNOZA
Mnogi bolniki z endokarditisom imajo nespecifične simptome, ki zahtevajo obsežen zdravniški pregled. Bolniki z vročino in mrzlico bodo verjetno podvrženi oceni protokola za sepso. Če se pri bolnikih pojavijo simptomi, kot so bolečina v prsih ali dispneja, bodo verjetno opravili pregled za akutni koronarni sindrom, pljučno embolijo in pljučnico. 12-kanalni EKG bo ocenil ishemijo, aritmije ali strukturno bolezen, vendar bo EKG pri IE na splošno videti normalen. Nadaljnja začetna obravnava lahko vključuje rentgensko slikanje prsnega koša in/ali CT, odvisno od bolnikovih simptomov in poznejšo diferencialno diagnozo. Opravljene bodo obsežne laboratorijske preiskave in popolna krvna slika z levkocitozo bo pokazala osnovno okužbo. Hitrost sedimentacije eritrocitov in C-reaktivni protein sta bila povečana v 60 % primerov IE. 1
Diagnoza IE temelji na priporočilih mikrobioloških in ehokardiografskih dokazov iz modificiranih Dukeovih meril, nazadnje posodobljenih leta 2000. 6 Leta 2023 je Mednarodno združenje za srčno-žilne nalezljive bolezni predlagalo pomembne posodobitve Dukeovih meril zaradi sprememb v mikrobiologiji, diagnostiki, epidemiologiji in zdravljenju. Predlagane so bile posodobitve na treh področjih: patološka merila, glavna klinična merila in manjša klinična merila. Na splošno ostajajo klinična merila za diagnozo nespremenjena in zahtevajo 1) dve glavni merili, 2) eno glavno merilo in tri manjša merila ali 3) pet manjših meril (glejte STRANSKA VRSTICA 1 ).
Posodobitve patoloških meril
Za diagnozo dokončnega IE se uporabljajo patološka merila. V preteklosti so patološka merila zahtevala identifikacijo mikroorganizmov ali histopatoloških dokazov v operativnih ali postmortalnih vzorcih. 7 Patološka merila za leto 2020 za dokončni endokarditis so vključevala 1) mikroorganizme, dokazane s kulturo ali histološkim pregledom vegetacije, vegetacije, ki je embolizirala, ali vzorca intrakardialnega abscesa ali 2) patološke lezije, vegetacijo ali intrakardialni absces, potrjene s histološko preiskavo, ki kaže aktivni endokarditis . 6 Posodobitev iz leta 2023 je zagotovila jasnost in razširila ta merila na 1) mikroorganizme, ugotovljene v okviru kliničnih znakov aktivnega endokarditisa v vegetaciji, iz srčnega tkiva, iz eksplantirane protetične zaklopke ali šivalnega obročka, iz presadka ascendentne aorte (s spremljajočimi dokazi). prizadetosti zaklopk), iz kardiovaskularne intrakardialne implantabilne elektronske naprave (CIED) ali iz arterijske embolije; ali 2) aktivni endokarditis (lahko je akuten ali subakuten/kroničen), ugotovljen v ali na vegetaciji, iz srčnega tkiva, iz eksplantirane protetične zaklopke ali šivalnega obročka, iz presadka ascendentne aorte (s sočasnimi znaki prizadetosti zaklopke), iz CIED ali iz arterijske embolije. 7
Posodobitve glavnih kliničnih meril
Ta merila so bila posodobljena tako, da vključujejo tri pododdelke: glavna mikrobiološka merila, glavna merila za slikanje in glavna kirurška merila, kar je predlagan dodatek za leto 2023. Za predloge glavnih mikrobioloških meril so hemokulture odstranile zahteve glede časovnega razporeda in ločenih venepunkcij za hemokulture, vendar je to še vedno močno priporočljivo, kadar je to mogoče. Dodane so bile definicije tipičnih organizmov Staphylococcus lugdunensis in Enterococcus fecalis, med številnimi drugimi. Dodana so bila nova merila za izbirčne patogene, kot je Bartonella vrste. Glavna merila za slikanje so bila posodobljena tako, da vključujejo CT srca, saj so njegovi izvidi enakovredni EKG, pa tudi pozitronsko emisijsko tomografijo (PET) s slikanjem PET/CT s [18F]-fluorodeoksiglukozo. Na koncu so bila dodana glavna kirurška merila, saj se intraoperativni pregled lahko šteje za glavno merilo, če slikanje srca ali histopatologija nista na voljo. 7 TABELA 2 vključuje povzetek posodobitev za ta razdelek.
Posodobitve manjših kliničnih meril
Manjša klinična merila za diagnozo zajemajo sedem kategorij (glejte TABELA 2 ). Več teh kategorij je bilo spremenjenih. Dva dodatna dejavnika, predhodna zgodovina IE in CIED, sta bila dodana pod Predispozicija. Za vaskularne pojave sta v kategorijo kot dodatna primera vključena vranični in možganski absces. Opredelitev glomerulonefritisa, ki ga povzročajo imunski kompleksi, je bila vključena v Imunološke pojave. Mikrobiološki dokazi so dodali alternativo verižni reakciji s polimerazo ali amplikonu/metagenomskemu dokazu o tipičnem patogenu. Kriteriji slikanja so bili predlagani kot dodatek, saj prej niso obstajali in vključujejo dokaze PET/CT v <3 mesecih po operaciji srca. Nazadnje Merila fizičnega pregleda zdaj vključujejo novo avskultacijo regurgitantnega šuma, če EKG ni na voljo, na podlagi izvedenskega mnenja. 7 TABELA 2 vključuje povzetek posodobitev za ta razdelek.
UPRAVLJANJE IE
Cilj zdravljenja pri IE je izkoreninjenje okužbe, vključno s sterilizacijo vegetacij. Vendar pa ima IE edinstvene lastnosti, zaradi katerih je zdravljenje zahtevno, vključno z visoko bakterijsko obremenitvijo in možnostjo tvorbe biofilma. Poleg tega dejavniki gostitelja in sposobnost protimikrobnih sredstev, da dosežejo ustrezne koncentracije znotraj vegetacije, prispevajo k zapletenosti upravljanja. Zaradi tega je pomembno upoštevati nekatera terapevtska načela, obvladovanje pa običajno zahteva podaljšane tečaje ustrezne protimikrobne terapije. 4 Čeprav se je prej mislilo, da zahteva daljše trajanje parenteralne terapije, se pojavlja nova literatura o učinkovitosti prehoda na peroralno terapijo. 8
V skladu s smernicami IE je posvetovanje z nalezljivimi boleznimi priporočljivo za vse bolnike z IE za pomoč pri izbiri optimalnega empiričnega zdravljenja in časovnega razporeda zdravljenja. Poleg tega bo v zapletenih primerih morda potrebna nadaljnja ocena, da se ugotovi, ali je potreben kirurški poseg. 4 Dokončna izbira protimikrobne terapije za IE je odvisna od več dejavnikov, kot so izolacija organizma in prisotnost endokarditisa naravne zaklopke (NVE) ali protetične zaklopke. TABELA 3 ponuja pregled priporočil za zdravljenje gram-pozitivnega endokarditisa.
Streptokokni endokarditis
Streptokokni endokarditis tipično povzročajo vrste VGS oz Streptococcus gallolyticus (prej znan kot Streptococcus bovis ), režimi zdravljenja z antibiotiki pa se določijo na podlagi podatkov o občutljivosti za penicilin. Pri bolnikih z NVE in okužbo, ki je zelo občutljiva na penicilin, opredeljeno kot minimalna inhibitorna koncentracija penicilina (MIC) ≤0,12 mcg/mL, se priporoča 4-tedensko zdravljenje z vodno raztopino kristalnega penicilina G ali ceftriaksona. Če se vodni kristalni penicilin G ali ceftriakson uporablja v kombinaciji z gentamicinom, se lahko uporabi krajše trajanje zdravljenja 2 tedna. Vendar to krajše trajanje zdravljenja ni priporočljivo za bolnike s srčnim abscesom, očistkom kreatinina (CrCl) <20 ml/min ali okvarjenim delovanjem osmega kranialnega živca. Pri bolnikih, ki ne prenašajo zdravljenja s penicilinom ali ceftriaksonom, se lahko namesto tega uporabi 4-tedenski tečaj vankomicina. 9-11 Streptokokni endokarditis, odporen na penicilin, pa je razmeroma redek. Priporočila za zdravljenje z antibiotiki za primere odpornosti najdete v smernicah IE v TABELA 3 . 4
Pri bolnikih z endokarditisom protetične zaklopke, ki ga povzroča za penicilin zelo občutljiv VGS oz. S gallolyticus (MIC ≤0,12 mcg/mL), se priporoča daljše trajanje zdravljenja v primerjavi z nativno okužbo zaklopk. Priporočeni režimi zdravljenja vključujejo vodno raztopino kristalnega penicilina ali ceftriaksona 6 tednov, ki se lahko ali ne sme kombinirati z gentamicinom 2 tedna. Vankomicin se sme uporabljati le pri bolnikih, ki ne prenašajo penicilina, ceftriaksona ali gentamicina. 4
Stafilokokni endokarditis najpogosteje povzročajo koagulaza pozitivni stafilokoki , posebej S aureus. V državah z visokim dohodkom, S aureus je najpogostejši vzrok IE na splošno, saj predstavlja 30 % primerov. 1 Koagulaza negativni stafilokoki, kot npr Staphylococcus epidermidis, S lugdunensis, in različne druge vrste, so prav tako pomemben vzrok za IE. Tako koagulaza-pozitivni kot koagulaza-negativni stafilokoki so povezani z endokarditisom native in protetične zaklopke. Zato je treba pri bolniku s sumom na IE in barvanjem po Gramu upoštevati oba patogena, ki nakazujeta stafilokoke . 12,13
Režimi antibiotičnega zdravljenja pri bolnikih s stafilokokno okužbo se določijo glede na prisotnost nativne ali umetne zaklopke. Pri bolnikih z nativno zaklopko in sevi, občutljivimi za oksacilin, se nafcilin ali oksacilin priporoča 6 tednov. Cefazolin se lahko uporablja kot alternativa pri bolnikih z neanafilaktoidno alergijo na penicilin. Pri bolnikih z nativno zaklopko in sevi, odpornimi na oksacilin, se vankomicin ali daptomicin priporoča 6 tednov. 4
Zdravljenje IE protetične zaklopke, ki ga povzročajo stafilokoki, zahteva kombinirano antibiotično terapijo. V primerih okužbe, občutljive na meticilin, je treba oksacilin ali nafcilin kombinirati z rifampicinom vsaj 6 tednov in gentamicinom 2 tedna. V primerih okužbe, odporne na meticilin, je treba namesto oksacilina ali nafcilina uporabiti vankomicin. 4
Enterokokni endokarditis
Enterokokni endokarditis je najpogosteje posledica Iz blata oz Enterococcus faecium in predstavlja 13 % do 18 % vseh primerov endokarditisa. 14 Tako NVE kot okužbo protetične zaklopke, ki jo povzročajo sevi enterokokov, občutljivi na penicilin in gentamicin, je mogoče zdraviti bodisi z ampicilinom bodisi z vodnim penicilinom G in gentamicinom ali z dvojno beta-laktamsko terapijo z ampicilinom in ceftriaksonom. Terapija z dvojnim β-laktamom je prednostna za posameznike s CrCl < 50 ml/min in pri tistih, katerih CrCl pade pod 50 ml/min med zdravljenjem z gentamicinom. Priporočila za zdravljenje odpornih sevov najdete v smernicah. 4
Gram-negativni endokarditis
Po Gramu negativni endokarditis predstavlja 1 do 10 % vseh primerov in ga običajno povzročijo organizmi v skupini HACEK. petnajst Trenutno so zdravljenje izbire endokarditisa HACEK cefalosporini tretje generacije, kot je ceftriakson 2 g IV dnevno 4 tedne pri NVE ali 6 tednov pri okužbi protetične zaklopke. Fluorokinoloni lahko pridejo v poštev tudi pri bolnikih, pri katerih zdravljenje z β-laktami ni primerno. 4.15
Dodatne informacije o obvladovanju IE, vključno z zdravljenjem endokarditisa z negativno kulturo, glivičnega endokarditisa, indikacijami za operacijo in vlogo protimikrobne profilakse so na voljo v smernicah. 4
VLOGA FARMACEVTA
Farmacevti igrajo ključno vlogo pri obvladovanju IE. Nedavna soglasna izjava o smernicah Wiki o diagnozi in zdravljenju IE ugotavlja, da je upravljanje s strani multidisciplinarnih skupin, vključno s farmacijo, lahko koristno za obvladovanje IE. 8 Farmacevti lahko pomagajo pri optimizaciji antibiotičnih režimov in odmerjanja, prepoznavanju in obvladovanju neželenih učinkov in medsebojnega delovanja zdravil, pomoči pri prehodu na peroralne režime in prepoznavanju bolnikov, ki bi lahko bili kandidati za profilakso IE.
ZAKLJUČEK
Diagnoza in zdravljenje IE sta večfaktorska in pogosto zapletena. Posodobitve spremenjenih Dukeovih meril iz leta 2023 upoštevajo spremembe v mikrobiologiji, diagnostiki, epidemiologiji in zdravljenju IE, kar omogoča izboljšano diagnozo IE. Protimikrobno zdravljenje IE je običajno odvisno od izoliranega organizma, njegove občutljivosti in prisotnosti naravne ali protetične zaklopke. Trajanje zdravljenja je običajno podaljšano in morda bo potrebna kombinirana antibiotična terapija. Farmacevti imajo pomembno vlogo pri pomoči pri upravljanju teh kompleksnih režimov.
REFERENCE 1. Yallowitz AW, Decker LC. Infekcijski endokarditis. V: StatPearls [Internet]. Otok zakladov, FL: StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
2. Ameriško združenje za srce. Srčne zaklopke in infekcijski endokarditis. 8. maj 2020. www.heart.org/en/health-topics/heart-valve-problems-and-disease/heart-valve-problems-and-causes/heart-valves-and-infective-endocarditis. Accessed March 6, 2024.
3. Ameriško združenje za srce. Infektivni endokarditis. 4. marec 2021. www.heart.org/en/health-topics/infective-endocarditis. Accessed March 6, 2024.
4. Baddour LM, Wilson WR, Bayer AS, et al. Infekcijski endokarditis pri odraslih: diagnoza, protimikrobna terapija in obvladovanje zapletov. Naklada . 2015; 132: 1435-1486.
5. Ibrahim AM, Siddique MS. Profilaksa subakutnega bakterijskega endokarditisa. V: StatPearls [Internet]. Otok zakladov, FL: StatPearls Publishing; 2024 Jan-.
6. Li JS, Sexton DJ, Mick N, et al. Predlagane spremembe meril Duke za diagnozo infektivnega endokarditisa. Clin Infect Dis . 2000; 30 (4): 633-638.
7. Fowler VG, Durack DT, Selton-Suty C, et al. Merila Duke-Mednarodnega združenja za srčno-žilne nalezljive bolezni za infektivni endokarditis iz leta 2023: posodobitev spremenjenih Dukeovih meril. Clin Infect Dis . 2023; 77 (4): 518-526.
8. McDonald E, Aggrey G, Aslan AT, et al. Smernice za diagnozo in zdravljenje infektivnega endokarditisa. JAMA Netw Open. 2023;6(7):e2326366.
9. Francioli P, Etienne J, Hoigné R, et al. Zdravljenje streptokoknega endokarditisa z enim dnevnim odmerkom natrijevega ceftriaksona 4 tedne: učinkovitost in izvedljivost ambulantnega zdravljenja. LJUDJE. 1992; 267: 264-267.
10. Wilson WR. Zdravljenje natrijevega ceftriaksona streptokoknega endokarditisa, občutljivega na penicilin G. LJUDJE. 1992; 267: 279-280.
11. Sexton DJ, Tenenbaum MJ, Wilson WR, et al. Ceftriakson enkrat na dan štiri tedne v primerjavi s ceftriaksonom in gentamicinom enkrat na dan dva tedna za zdravljenje endokarditisa zaradi za penicilin občutljivih streptokokov: skupina konzorcija za zdravljenje endokarditisa. Clin Infect Dis. 1998; 27: 1470-1474.
12. Wang A, Athan E, Pappas PA, et al. Mednarodno sodelovanje pri preiskovalcih kohortne študije o endokarditisu. Sodobni klinični profil in izid endokarditisa protetične zaklopke. LJUDJE. 2007;297:1354-1361.
13. Chu VH, Woods CW, Miro JM, et al. Mednarodno sodelovanje na endokarditisu - prospektivna kohortna študijska skupina. Pojav koagulaza negativnih stafilokokov kot povzročitelja nativnega endokarditisa zaklopk. Clin Infect Dis. 2008; 46: 232-242.
14. Danneels P, Hamel JF, Picard L, et al. študijska skupina EFEMER. Vpliv na Enterococcus faecalis zdravljenje endokarditisa s tveganjem ponovitve. Clin Infect Dis. 2023;76(2):281-290.
[ PMC brezplačen članek ] [ PubMed ] 15. Bouza E, Munoz P, Burillo A. Gram-negativni endokarditis: manifestacija bolezni, diagnoza in zdravljenje. Curr Opin Infect Dis. 2021;34(6):672-680.
16. Rybak MJ, Le J, Lodise TP, et al. Terapevtsko spremljanje vankomicina za resno odpornost na meticilin zlati stafilokok okužbe: revidirana soglasna smernica in pregled Ameriškega združenja farmacevtov za zdravstveni sistem, Ameriškega združenja za nalezljive bolezni, Društva za pediatrične nalezljive bolezni in Društva farmacevtov za nalezljive bolezni. Am J Health Syst Pharm. 2020; 77 (11): 835-864.
Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
