Razumevanje ginekomastije in njenega upravljanja
US Pharm. 2024;49(6):8-12.
POVZETEK: Ginekomastija, benigno stanje, pri katerem je tkivo dojke pri moških povečano, lahko povzroči psihološko stisko in bolečine v dojkah. Fiziološka ginekomastija, ki se pojavi pri novorojenčkih, mladostnikih in starejših odraslih, je pogosto samoomejujoča in vključuje neravnovesje estrogena in testosterona. Nefiziološka ginekomastija je lahko patološka, farmakološka ali idiopatska. Obvladovanje tega stanja vključuje odpravo osnovnega vzroka ali vzrokov; farmakološko zdravljenje, kot je testosteron pri hipogonadnih moških ali selektivni modulator estrogenskih receptorjev tamoksifen za delno zmanjšanje velikosti ali bolečine; in operacija ginekomastije, ki traja več kot 12 mesecev.
Ginekomastija je benigno stanje, ki vključuje proliferacijo žleznega tkiva dojke pri moških. Izraz ginekomastija izhaja iz ginekolog , iz grške besede za žensko ali žensko in mastos , grška beseda za dojke. 1 Čeprav je večina primerov ginekomastije asimptomatskih, lahko bolniki s tem stanjem občutijo bolečino in občutljivost dojk; psihološka stiska, vključno z anksioznostjo, depresijo in telesno dismorfično motnjo; in redko izcedek iz bradavic. Bolečina je lahko bolj izrazita pri mladostnikih kot pri odraslih. Čeprav je ginekomastija večinoma dvostranska, je pogosto asimetrična in se lahko pojavi enostransko. 2
Fiziološka ginekomastija ima trimodalno starostno porazdelitev, z največjo pojavnostjo v neonatalnem obdobju, puberteti in starejši starosti. Nefiziološka ginekomastija, vključno s patološko (zaradi zdravstvenega stanja), farmakološko (ki jo povzroči zdravilo) in idiopatsko (brez ugotovljenega osnovnega vzroka) etiologijo, se lahko pojavi v kateri koli starosti in ima veliko različnih vzrokov. 2
Etiologija
Do povečanja prsi pri novorojenčkih lahko pride, če so visoke ravni estradiola pri plodu (E 2 ) in progesteron, ki ga proizvaja mati, povzročita prehodno proliferacijo žleznega tkiva dojke in v nekaterih primerih izcedek iz bradavice. Neonatalna ginekomastija običajno izgine nekaj tednov po rojstvu. 3
Pubertetniško ginekomastijo lahko klinično odkrijemo pri do 60 % dečkov do 14. leta starosti, pogosteje pa je dvostranska in asimetrična. Ginekomastija se lahko razvije pri mladostnikih, ko je razmerje med estrogenom in androgenom neuravnoteženo, z E 2 ravni ostajajo visoke. Povečana raven estrogena prispeva k proliferaciji žleznega tkiva dojk, medtem ko imajo androgeni antiproliferativne učinke. Poleg tega povečana aromatazna aktivnost povzroči pretvorbo krožečega testosterona v E 2 lahko opazimo pri dečkih z ginekomastijo. Ginekomastija pri mladostnikih običajno izzveni v približno 6 mesecih do 3 letih. 23
Ocenjuje se, da 36 % do 57 % moških, starejših od 60 let, razvije ginekomastijo, pri čemer je širok razpon poročane razširjenosti pripisan različnim diagnostičnim merilom študij in izbranim populacijam. Ginekomastija pri starejših moških je lahko posledica zmanjšane koncentracije testosterona v serumu, povečane aktivnosti aromataze, povezane s povečano telesno maščobo, ki povzroči povečano pretvorbo androgenov v estrogen, in povišane koncentracije luteinizirajočega hormona (LH). Povečane koncentracije globulina, ki veže spolne hormone (SHBG) v serumu, lahko povzročijo tudi večjo biološko uporabnost estrogena kot testosterona, kar dodatno vpliva na E 2 - razmerje med testosteronom. Predvsem je ginekomastijo mogoče pripisati zdravilom v 80% primerov pri starejših moških. 3
Ocenjevanje
Ginekomastijo je treba razlikovati od drugih bolezni dojk pri moških, kot sta psevdoginekomastija (znana tudi kot lipomastija) in rak dojke. Psevdoginekomastija, ki vključuje odvečno maščobno tkivo brez proliferacije žleznega tkiva dojk, je pogostejša pri moških, ki so debeli. 2 Ginekomastija je v nekaterih primerih dejavnik tveganja za raka dojke pri moških, vendar je sama ginekomastija benigna. 4 Čeprav ginekomastije ne bi smeli obravnavati kot premaligno stanje, je treba opraviti oceno, da se izključijo druge osnovne patologije dojk. 5.6 Rak dojke pri moških je redek, saj predstavlja približno 0,2 % vseh rakov pri moških. Pregled dojk je priporočljiv pri vseh moških bolnikih, ki imajo povečano tkivo dojk, bolečino ali občutljivost. Povečano, otipljivo subareolarno žlezno tkivo s premerom 2 cm ali več kaže na ginekomastijo. 3 V primeru nenormalnih ugotovitev, ki so sumljive na raka dojke, so lahko indicirane nadaljnje preiskave (npr. ultrazvok dojk, mamografija, kasnejša biopsija). TABELA 1 navaja klinične značilnosti, ki lahko zdravnikom pomagajo pri razlikovanju med ginekomastijo in rakom dojke pri moških. 3
Moške, ki iščejo zdravniško pomoč zaradi tega, kar se zdi ginekomastija, je treba oceniti glede morebitnih vzrokov in drugih stanj, ki posnemajo ginekomastijo. Čeprav lahko obstaja več dejavnikov, je 25 % primerov ginekomastije idiopatskih. 7 Poleg izključitve psevdoginekomastije in raka dojke je treba moške pregledati glede raka na modih in drugih vzrokov nizkega testosterona, ki lahko vplivajo na ravnovesje estrogena in androgena. 6 Za ugotavljanje prisotnosti otipljivega tumorja ali atrofije testisov je treba opraviti pregled testisov in ultrazvok testisov – če obstajajo nepravilnosti.
Nefiziološka ginekomastija ima lahko patološko, farmakološko in idiopatsko etiologijo. 2 Zdravstvena stanja, ki lahko povzročijo ginekomastijo, med drugim vključujejo motnje, ki povzročajo pomanjkanje testosterona, podhranjenost, povezano s cirozo ali kronično ledvično boleznijo, in nekatere bolezni ščitnice ( TABELA 2 ). 3,6,7
Do 25 % primerov ginekomastije je mogoče pripisati zdravilom, pri čemer ena kohortna študija kaže, da so zdravila dejavnik, ki prispeva k 80 % starejših odraslih z ginekomastijo. 3.8 Zdravila, povezana z ginekomastijo z najvišjo stopnjo dokazov, vključujejo zdravila z antiandrogenim delovanjem (flutamid, bikalutamid, finasterid, dutasterid, spironolakton) in hormone, ki zvišujejo raven estrogena (estrogeni, klomifen citrat). glej TABELA 3 za seznam zdravil, ki lahko povzročijo ginekomastijo. 2,3,6
Pri bolnikih z ginekomastijo je priporočljiva temeljita preiskava, saj so lahko vpletene večfaktorske etiologije. Približno 10 % bolnikov z ginekomastijo ima lahko več kot en vzročni dejavnik in začetno zdravljenje je usmerjeno v odpravo osnovnega vzroka ali vzrokov, če je to mogoče. 6 Priporočljivo je tudi opraviti vrsto laboratorijskih testov (npr. E 2 , testosteron, humani horionski gonadotropin, SHBG, ščitnico stimulirajoči hormon, prolaktin, LH, folikle stimulirajoči hormon, testi delovanja jeter in ledvic) kot del ocene ginekomastije. 6
Farmakološko upravljanje
Pri fizioloških primerih ginekomastije, na primer pri novorojenčkih in dečkih v puberteti, je priporočljivo pozorno čakanje, ker ti primeri pogosto izzvenijo sami od sebe, saj se ravni hormonov samoregulirajo. Večina primerov pubertetne ginekomastije izzveni v 1 do 2 letih, čeprav lahko v do 20 % primerov traja do starosti 20 let. 3.6
Začetno zdravljenje ginekomastije se osredotoča na prepoznavanje in obvladovanje osnovnega patološkega vzroka. To vključuje opustitev zdravil, ki prispevajo k ginekomastiji, če je to mogoče, in iskanje ustreznih alternativ, kadar je to izvedljivo. Po prenehanju jemanja zdravila, ki povzroča motnje, je lahko izboljšanje vidno v enem mesecu. 3
Če se ugotovi tirotoksikoza (za katero so značilni simptomi, vključno z nepojasnjeno izgubo teže in tahikardijo), je lahko indicirano zdravljenje z zdravili, kot sta metimazol ali propiltiouracil, ali z radioaktivnim jodom in/ali tiroidektomija. V prisotnosti endokrinoloških vzrokov, kot so tumorji testisnega klica, Leydigovih ali Sertolijevih celic, je potrebna kirurška odstranitev. V primeru tumorjev zarodnih celic mod bo morda potrebno nadaljnje zdravljenje s kemoterapijo. 9 Priporočljivo je pozorno čakanje po prenehanju jemanja škodljivih zdravil ali substanc ali po zdravljenju osnovne patološke etiologije. 6
Farmakološko zdravljenje lahko pride v poštev pri bolnikih s hudo ginekomastijo, ki se je pojavila pred kratkim (manj kot 6 mesecev), tistih s trdovratno ginekomastijo po prenehanju jemanja škodljivih zdravil ali snovi in tistih, pri katerih osnovni vzrok ni bil ugotovljen. Ginekomastija, ki traja več kot 6 mesecev, verjetno ne bo nazadovala zaradi prisotnosti fibrotičnega tkiva. V takih primerih je priporočljiv pregled dojk vsakih 3 do 6 mesecev, cilj pa je regresija ali stabilizacija. 3
Za zdravljenje ginekomastije so na voljo trije farmakološki razredi: androgeni (testosteron, dihidrotestosteron, danazol), selektivni modulatorji estrogenskih receptorjev (SERM; npr. tamoksifen, klomifen citrat, raloksifen) in zaviralci aromataze (letrozol, anastrozol). 6 Ta zdravila so v Združenih državah uporabljali nenamensko, vendar so bili rezultati mešani in praviloma niso priporočljiva za splošno zdravljenje ginekomastije.
Androgeni: Zdravljenje s testosteronom se lahko upošteva pri hipogonadnih moških z dokazanim pomanjkanjem testosterona; ni priporočljivo za vse bolnike z ginekomastijo. Temu zdravljenju se je treba izogibati pri moških z eugonadijo, saj ima lahko testosteron negativne učinke, vključno s poslabšanjem ali povzročanjem ginekomastije z aromatizacijo ali kataliziranjem pretvorbe testosterona v E. 2 . Dihidrotestosteron, androgen, ki ga ni mogoče aromatizirati, je na voljo v nekaterih državah zunaj ZDA in se uporablja pri bolnikih s pubertetno ginekomastijo. Danazol je šibek androgen, ki se uporablja za ginekomastijo, čeprav z mešanim uspehom. 6
SERM-ji: Najbolj raziskan SERM je tamoksifen, pri čemer se pričakuje delni odziv pri pubertetni ginekomastiji. Priporočeni odmerek tamoksifena je 10 mg dvakrat na dan ali 20 mg na dan 3 do 6 mesecev. Tamoksifen je lahko še posebej koristen za bolnike z bolečo ginekomastijo zaradi hitrega povečanja, kljub skromnemu učinku na zmanjšanje velikosti prsi. 3.6 Klomifen citrat, šibek estrogen in zmeren antiestrogen, je povzročil delni odziv v kohortni študiji z opazovano stopnjo odziva 64 %. Čeprav se je raloksifen uporabljal za zdravljenje pubertetne ginekomastije, obstaja več dokazov, ki podpirajo tamoksifen pri ginekomastiji, učinkovitost raloksifena pa ostaja nejasna. 3.6 Tamoksifen ali radioterapija se lahko uporablja za zdravljenje ginekomastije pri bolnikih z rakom prostate, pri katerih se ginekomastija pojavi zaradi antiandrogenih terapij. Te terapije vključujejo analoge gonadotropin-sproščujočega hormona, goserelin, levprolid, triptorelin, histrelin in degareliks. 7.10
Zaviralci aromataze: Obstaja teorija, da zaviralci aromataze, kot sta anastrozol in letrozol, zmanjšajo razmerje med estrogenom in androgenom z blokiranjem sinteze estrogena; vendar se običajno ne priporočajo zaradi pomanjkanja podatkov o učinkovitosti iz kliničnih preskušanj. 3,6,7 Pri moških z idiopatsko in akutno ginekomastijo, ki traja manj kot 6 mesecev, se konzervativno zdravljenje s farmakoterapijo običajno uporablja le kratkoročno, do 6 mesecev. 3
Nefarmakološko upravljanje
Ginekomastija, ki ne izgine spontano ali z zdravljenjem, lahko po 12 mesecih vztraja v fibrotični fazi. V pozni adolescenci ali starejši starosti je lahko indiciran kirurški poseg. 7 Vrsta in obseg operacije sta odvisna od resnosti povečanja prsi in količine prisotnega maščobnega tkiva. 6 Poleg tega so bolečina, psihološka stiska in kozmetična izkrivljenost dejavniki pri odločitvi za kirurški poseg. 7
Poudarek kirurških posegov je odstranitev hipertrofičnega fibrotičnega žleznega tkiva in ponovna vzpostavitev oblike moških prsi. Kirurgija je bila v preteklosti omejena na mastektomijo, liposekcijo ali kombinacijo obeh postopkov. Subkutana mastektomija, ki varčuje z bradavicami, vključuje odstranitev žleznega tkiva in pomaga vzdrževati pretok krvi ter preprečiti retrakcijo bradavice. Sukcijska lipektomija se uporablja za oblikovanje prsi. V hujših primerih se lahko uporabi resekcija kože v kombinaciji s transpozicijo kompleksa bradavica-areola. V hujših primerih pride v poštev redukcijska mamoplastika za odstranitev fibrotičnega žleznega tkiva. Kirurški zapleti lahko vključujejo otrplost bradavice in sprijemanje areole s prsno mišico. 3,6,7
Vloga farmacevta
Kadar se pri moškem bolniku pojavi nenormalno povečanje prsi ali simptomi, kot sta bolečina ali občutljivost, je vrednotenje morebitnih osnovnih vzrokov ginekomastije ali vzrokov, ki niso ginekomastija, bistveno za določitev najboljšega načina ukrepanja. Farmacevti lahko povprašajo o zdravilih ali snoveh, vključno z zdravili na recept in zdravili brez recepta, dodatki, alternativnimi zdravili, marihuano ali kronično uporabo alkohola. Določitev časovnega razmerja z novim zdravilom je lahko koristna, saj je lahko regresija ginekomastije opazna po 1 mesecu, ko se zdravilo, ki povzroča motnje, prekine. Poznavanje trajanja ginekomastije je prav tako koristno pri ocenjevanju njene morebitne reverzibilnosti, saj je malo verjetno, da bo povečanje prsi po 12 mesecih reverzibilno.
Vodenje vključuje napotitev pacienta k izvajalcu primarne zdravstvene oskrbe za temeljito oceno. Ocena lahko vključuje pregled dojk, ustrezne laboratorijske teste, ki lahko razkrijejo morebitne vzroke, prekinitev morebitnih zdravil, ki povzročajo motnje, in poznejše obiske, da se ugotovi, ali je potrebno farmakološko zdravljenje (npr. testosteron za hipogonadizem ali tamoksifen za lajšanje bolečin, povezanih s hitrim povečanjem). ) ali napotitev na kirurškega posega za hudo, trdovratno ginekomastijo.
REFERENCE
1. Spletni etimološki slovar. Ginekomastija (n.). www.etymonline.com/search?q=gynecomastia. Accessed April 1, 2024.
2. Sharp NE, Bleicher RJ. Ginekomastija. Ann Breast Surg. 2021; 5:23.
3. Swerdloff RS, Ng JCM. Ginekomastija: etiologija, diagnoza in zdravljenje [posodobljeno 6. januarja 2023]. V: Feingold KR, Anawalt B, Blackman MR, et al, ur. Endotekst [Internet]. South Dartmouth, MA: MDText.com, Inc; 2000-.
4. Fentiman IS. Dejavniki tveganja za raka dojke pri moških. Am J Transl Res. 2023; 15 (12): 6918-6925.
5. Önder Ö, Azizova A, Durhan G, et al. Ugotovitve slikanja in klasifikacija pogostih in občasnih bolezni dojk pri moških. Insights Imaging. 2020;11(1):27.
6. Kanakis GA, Nordkap L, Bang AK, et al. Smernice EAA za klinično prakso – ocena in zdravljenje ginekomastije. Andrologija. 2019; 7 (6): 778-793.
7. Baumann K. Ginekomastija - konzervativno in kirurško zdravljenje. Nega dojk (Basel) . 2018; 13 (6): 419-424.
8. Batteux B, Llopis B, Muller C, et al. Zdravila, ki najpogosteje povzročajo ginekomastijo: nacionalna študija primera brez primera. terapija . 2020; 75 (3): 225-238.
9. Mohammadnia N, Simsek S, Stam F. Ginekomastija kot simptom Gravesove bolezni pri 49-letnem moškem. Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2021;2021(1):20-0181.
10. Analogi gonadotropin sproščajočega hormona (GnRH) [posodobljeno 20. marca 2018]. V: LiverTox: Klinične in raziskovalne informacije o poškodbah jeter, ki jih povzročajo zdravila [Internet]. Bethesda, MD: Nacionalni inštitut za diabetes ter prebavne in ledvične bolezni; 2012-.
Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
