Kaj je običajno, običajno in razumno (UCR)?

Določeno zdravstveno varstvo podjetja

Če vas je kdaj presenetil zdravniški račun, niste sami. Včasih se to presenečenje zgodi, ker vaša zavarovalnica ni pokrila vsega ali vsega, kar je zdravnik zaračunal za zdravniški postopek, ker ni izpolnil njihove UCR ali običajne, običajne in razumne stopnje.

Zavarovalnice se z metodo UCR odločajo, koliko bodo plačale za zunajmrežno zdravstveno storitev, glede na to, kaj zaračuna večina drugih zdravnikov na določenem geografskem območju. Če zdravnik obračuna višjo stopnjo UCR zavarovalnice, se morda ne bo strinjal, da bo vse pokril, za plačilo preostalega pa vam zaračuna UCR.

Če uporabljate ponudnika v omrežju in imate upravljani načrt oskrbe tako kot HMO, PPO ali POS, vam ni treba skrbeti za pristojbine za UCR. To je zato, ker so se ti ponudniki že pogajali z vašo zavarovalnico in se strinjali, da sprejmejo stopnjo UCR kot celotno plačilo. Včasih pa boste morda morali uporabiti ponudnika, ki ni v omrežju, ali pa ga imate odškodninski načrt (kar je redko). Zato je dobro vedeti, kako delujejo pristojbine za UCR in kako se jim izogniti, če lahko.

Kaj pomeni UCR?

UCR pomeni običajno, običajno in razumno ter opredeljuje, kako se zavarovalnice odločajo, ali je strošek, ki ga zdravnik zaračuna za postopek, enak ali manjši od najvišjega zneska, za katerega menijo, da ga je treba zaračunati.

Zavarovalnice opredeljujejo običajna, običajna in razumna merila:

Običajno: Število stroškov se šteje za običajno, če se ujema s tistim, kar je posamezni ponudnik zdravstvenih storitev v preteklosti običajno zaračunaval pacientom za enake ali podobne postopke ali storitve.

Običajno: Plačilo je običajno, če večina drugih ponudnikov zdravstvenih storitev na določenem geografskem območju zaračunava enake ali podobne postopke ali storitve v razponu.

Razumno: Dajatev se šteje za smiselno, če ustreza običajnim in običajnim merilom ali če gre za posebno okoliščino. To lahko vključuje redek ali zelo težaven postopek.

Kaj pomeni Običajno, Običajno in Razumno?

Kako so zavarovalnice pripravile svoje stroške UCR, je lahko nekoliko skrivnost, vendar večina svojih stroškov UCR določi pri 80. percentil . To pomeni, da je 80% ponudnikov zdravstvenih storitev na določenem območju zaračunavalo enako ali manj od stopnje UCR zavarovalnice.

Evo, kako deluje, ko gre za to, koliko pokrivajo. Recimo, da si med tekanjem strgate meniskus in imate operacijo, da ga popravite. Uporabljate zunajmrežnega kirurga, ki za postopek zaračuna 6000 dolarjev. Toda stroški UCR za ta postopek znašajo 5000 USD. Če vaša zavarovalnica običajno plača 80% vaših zdravstvenih stroškov, preden jih izpolnite odbitna , pokrili bi 80% vašega računa do 5000 USD. Ne bi pokrili 1.000 USD nad njihovo stopnjo UCR, kar pomeni, da boste poleg 20-odstotnega sozavarovanja stopnje 5.000 UCR morali plačati še 1.000 USD UCR.

V mnogih primerih zavarovalnice ne štejejo denarja, ki ga plačate nad stopnjo UCR, v svojo odbitno oz največ iz žepa . To pomeni, da če redno uporabljate zdravnike, ki niso v mreži, lahko na koncu plačate zajeten znesek zdravstvenih računov.

Dobra novica je, da ima večina zavarovalnih načrtov, kot so HMO ali PPO, veliko mrežo ponudnikov, vključno z zdravniki, bolnišnicami, laboratoriji in terapevti. Če ostanete v tem omrežju, ne boste plačali UCR pristojbine.

Medicare ima svojo različico stopenj UCR, znano kot Dovoljeni stroški Medicare . Vsak ponudnik, ki se strinja, da bo sodeloval v Medicare, se tudi strinja, da bo sprejemal dovoljeno stopnjo zaračunavanja Medicare kot celotno plačilo zavarovalnice. Toda nekateri zdravniki, ki niso udeleženci, se lahko obrnejo in vam zaračunajo razliko. Da se to ne bi zgodilo, vprašajte zdravnike, ali sprejemajo dodelitev Medicare, kar pomeni, da od vas ne bodo zahtevali plačila stanja računa. Še vedno pa boste morali plačati svojo odbitnico in sozavarovanje .

Nekateri načrti Medigap ali dodatni načrti Medicare lahko pomagajo tudi pri plačilu odvečnih stroškov zdravnikov.

Kaj se šteje za UCR pristojbino?

Predpisov, ki določajo, kako zavarovalnice določajo svoje običajne, običajne in razumne stopnje, ni veliko. Mnogi na podlagi lastnih podatkov ugotavljajo, koliko lokalni zdravniki zaračunavajo postopke. Zakonsko pa vam morajo zavarovalnice povedati, kako so pripravile stopnjo, če vprašate.

Obstaja pa nekaj osnovnih pravil, po katerih se zavarovalnice odločajo, ali je dajatev običajna, običajna in razumna. Strošek je skladen s tem, kar je zdravnik zaračunal v preteklosti (običajno), ustreza obsegu, ki ga zaračunavajo drugi zdravniki na območju (običajno) in ustreza bodisi običajnim kot običajnim merilom ali pa je posebna okoliščina (razumna) . Če zavarovalnica meni, da stroški vašega ponudnika zdravstvenih storitev ne izpolnjujejo teh meril, se bodo strinjali le s plačilom stopnje UCR, vi pa boste morali plačati preostanek, ki znaša pristojbino za UCR.

Se lahko izognete plačilu UCR pristojbin?

Najboljši način, da se izognete plačilu pristojbin za UCR, je uporaba ponudnikov v omrežju. Včasih pa se temu ni mogoče izogniti. Če vnaprej veste, da boste uporabljali ponudnik zunaj omrežja , vprašajte zdravnika, koliko vam bodo zaračunali za postopek ali storitev. Potem vprašajte svojo zavarovalnico, kolikšen je znesek UCR za ta postopek. Morda boste lahko svojega zdravnika potrdili, da bo v celoti plačal zavarovanje UCR kot celotno plačilo.

Prav tako boste morda lahko dosegli, da bo vaša zavarovalnica plačala več, kot znaša stopnja UCR, če zdravnik napiše pismo, v katerem razloži, zakaj so morali za določen postopek zaračunati več. Možno je tudi, da se vaša zavarovalnica strinja s prilagoditvijo računa po postopku, če lahko dokažete, da več drugih zdravnikov na tem območju zaračuna podoben znesek, kot je zaračunal zdravnik.

Ali pristojbine UCR veljajo za zdravila na recept?

Na srečo pri zdravilih na recept ni običajno skrbeti za pristojbine za UCR. To je zato, ker je strošek UCR za zdravila na recept znesek, ki bi ga nekdo brez zavarovanja plačal za zdravilo. To se imenuje tudi denarna cena.

Dobra novica je, da vam SingleCare lahko pomaga prihraniti pri receptih - ne glede na vaš zavarovalni status. Verjamemo, da bi si moral vsakdo privoščiti svoja zdravila. Začnite iskati svoja zdravila naprej singlecare.com . Prihranite lahko do 80%.