Prepoznavanje in obravnavanje okužb pri bolnikih s sladkorno boleznijo

US Pharm . 2022;47(12):25-31.

POVZETEK: Posamezniki s sladkorno boleznijo so izpostavljeni povečanemu tveganju za razvoj okužb, vključno z okužbami kože/mehkih tkiv, okužbami sečil in spodnjih dihalnih poti ter bolj zapletenimi in redkimi okužbami. Raziskave so pokazale, da je pri bolnikih s sladkorno boleznijo, zlasti tistih s slabo nadzorovano boleznijo, večje tveganje za razvoj okužb in z njimi povezanih zapletov zaradi kompleksnega medsebojnega delovanja različnih dejavnikov, ki jih lahko razvrstimo med sistemske in lokalne gostiteljske dejavnike in/ ali specifičnih patogenov. Ugotovitve so pokazale, da so okužbe pri bolnikih s sladkorno boleznijo pogosto povezane s povečano stopnjo hospitalizacije, trajanjem bivanja in zapleti. Farmacevti so dobro pripravljeni poučiti bolnike o povečanem tveganju za okužbo. Prav tako lahko bolnikom zagotovijo ustrezne informacije o ukrepih za zmanjšanje ali preprečevanje teh okužb, vključno s kliničnimi smernicami, ki primernim posameznikom s sladkorno boleznijo priporočajo cepljenje proti pljučnici, gripi in COVID-19. Farmacevti lahko tudi poudarijo pomen upoštevanja terapije in prehranskih načrtov ter vpliv strogega nadzora glikemije za zmanjšanje tveganja.

Sladkorna bolezen je še naprej vse večji problem javnega zdravja, ki je povezan s precejšnjo obolevnostjo in umrljivostjo. Nenadzorovana sladkorna bolezen je povezana tudi s številnimi zdravstvenimi in ekonomskimi obremenitvami za prizadete bolnike in zdravstveni sistem. Kot kronično stanje je sladkorna bolezen povezana z makrovaskularnimi in mikrovaskularnimi zapleti. Medtem ko natančen obseg večinoma ni znan, je raziskava pokazala, da so posamezniki s sladkorno boleznijo, zlasti tisti s slabo nadzorovano sladkorno boleznijo, bolj dovzetni in/ali izpostavljeni povečanemu tveganju za razvoj okužbe v primerjavi s splošno populacijo bolnikov. ^1-4

Kot sestavni člani zdravstvenega tima je nujno, da so farmacevti seznanjeni s povečano dovzetnostjo za okužbe pri populaciji bolnikov s sladkorno boleznijo in razumejo svojo vlogo zdravnika in izobraževalca bolnikov pri oblikovanju kliničnih priporočil o možnih terapijah. Farmacevti so lahko tudi ključnega pomena pri izobraževanju bolnikov o povečanem tveganju za okužbe, ukrepih za zmanjšanje ali preprečevanje okužb in pomembnosti vzdrževanja strogega nadzora glikemije za zmanjšanje tveganja za zaplete, povezane s sladkorno boleznijo.

Sladkorna bolezen in povečano tveganje za okužbe

Različne publikacije so pokazale, da naj bi hiperglikemija in pomanjkanje in/ali slabo nadzorovana glukoza sprožila disfunkcijo imunskega odziva prek številnih poti, ki so povezane s kroničnimi vnetnimi procesi in z diabetesom mellitusom povezano občutljivostjo/ranljivostjo za okužbe. ^1-7 Posledica teh mehanizmov je oslabitev ali neuspeh imunskega sistema, da prepreči in/ali zmanjša prenos invazivnih patogenov pri bolnikih s sladkorno boleznijo, zaradi česar so diabetiki bolj dovzetni za tveganje okužbe. ^1.5 Raziskave razkrivajo, da je povišana stopnja okužb med posamezniki s sladkorno boleznijo posledica okvare imunskega delovanja, zlasti prirojenega imunskega sistema in disfunkcije nevtrofilcev, ter pomanjkljivosti v adaptivnem imunskem sistemu. ^5-7 Klinični dokazi tudi kažejo, da oslabitev imunske obrambe, ki vključuje prirojene in sekundarne presnovne motnje ter mikroangiopatijo in nevropatijo, prispeva k povečani dovzetnosti za določene okužbe pri bolnikih s sladkorno boleznijo. ^5.7 Nekatere študije kažejo, da je pri bolnikih s sladkorno boleznijo lahko imunska disfunkcija posredovana z ogroženo migracijo, fagocitozo, intracelularnim ubijanjem in kemotakso. ^5-11 Druge študije ugotavljajo, da napake v prirojenem odzivu izhajajo iz disfunkcije granulocitov, monocitov/makrofagov, dendritičnih celic, naravnih celic ubijalk, celic B, celic T in signaliziranja citokinov. ^5-11 Povečana pogostnost in resnost bakterijskih okužb pri sladkorni bolezni sta bili povezani z oslabljenimi prirojenimi in prilagodljivimi imunskimi odzivi v hiperglikemičnem okolju. ¹⁰ Poleg tega je pri bolnikih s sladkorno boleznijo večja verjetnost, da bodo hospitalizirani zaradi zdravljenja in obvladovanja okužb v primerjavi s tistimi brez sladkorne bolezni. ¹² Poleg tega lahko zapleti, povezani s sladkorno boleznijo, kot sta nevropatija in vaskularna insuficienca, prav tako povečajo tveganje za okužbo.

Raziskave kažejo, da poškodbe žil povzročajo slabo prekrvavljenost tkiv, poškodbe in izguba občutkov zaradi nevropatije pa pogosto povzročijo neopažene poškodbe in okužbe, ki se lahko spremenijo v kožne razjede ali druge okužbe. ^1,5,7,13 Poleg tega mikrovaskularni zapleti, kot je nevropatija, prav tako povečajo ranljivost znotraj kožne pregrade, ki je prva obrambna linija pri preprečevanju številnih okužb. ¹³ Slab vaskularni pretok na mestih okužbe lahko tudi negativno vpliva na delovanje imunskega sistema in upočasni ali ustavi proces celjenja, kar lahko povzroči poslabšanje okužb ali manifestacijo sekundarnih okužb. ¹³

Pogoste okužbe med populacijo sladkornih bolnikov

Številne študije so poročale, da je med diabetiki povečana pojavnost okužb spodnjih dihalnih poti, kot sta pljučna tuberkuloza in pljučnica, okužbe sečil (UTI), asimptomatska bakteriurija (zlasti pri ženskah), pielonefritis, okužbe spodnjih okončin, vključno s kožo in mehkimi tkivi. okužbe, ledvični in perinefrični abscesi, kirurške in/ali bolnišnične okužbe, okužbe globokega podkožja in pooperativne okužbe prsnice. ^1,12-17 Poleg tega te vrste okužb ne le prevladujejo med populacijo sladkornih bolnikov, ampak okužbe pogosto napredujejo hitreje in so lahko resne. ^1,12-17

V letu 2010 je bilo pri bolnikih s sladkorno boleznijo 2,8 % odpustov iz bolnišnice zaradi razjed na stopalih, medtem ko je bil delež odpustov brez sladkorne bolezni z razjedami na stopalih le 0,6 %. ¹⁶ Študije tudi razkrivajo, da je HbA1c, višji od 6,5 %, povezan s povečanim tveganjem za zunajbolnišnične in bolnišnične okužbe krvi ter sepso. ^18.19 Epidemiološke študije kažejo, da so posamezniki s sladkorno boleznijo izpostavljeni povečanemu tveganju za zaplete, hospitalizacijo in smrt zaradi gripe in pnevmokokne bolezni, nedavne ugotovitve pa kažejo na primerljive rezultate z virusom COVID-19. ¹⁷ Pri sladkornih bolnikih je razširjenost akutnih bakterijskih okužb kože in kožnih struktur (ABSSSI) prav tako povezana s povišanimi stopnjami obolevnosti, zapletov in stopenj umrljivosti ter velja za glavni vzrok obolevnosti in umrljivosti v tej populaciji bolnikov. ^dvajset Okužbe kože pri diabetikih lahko segajo od celulitisa do hujših in/ali zapletenih okužb, ki vključujejo okužbe diabetičnega stopala, kar lahko povzroči amputacijo in okužbe globokih tkiv. ^dvajset Študije kažejo, da lahko ABSSSI pri bolniku s sladkorno boleznijo poslabša urejenost glikemije, kar lahko posledično vpliva tudi na razrešitev okužbe in/ali prispeva k negativnemu kliničnemu izidu. ^dvajset

Povzetek publikacij, ki raziskujejo okužbe in populacijo sladkornih bolnikov, je prikazan v TABELA 1 . ^6,21-27

Sladkorna bolezen in okužbe s COVID-19

Številne študije so pokazale, da so bolniki s sladkorno boleznijo, zlasti tisti s slabo nadzorovano sladkorno boleznijo, izpostavljeni povečanemu tveganju za hude okužbe s COVID-19, sprejem v bolnišnico in smrtnost. ²⁸ Študije so tudi pokazale, da so bile nenadzorovane ravni glukoze ob sprejemu in med hospitalizacijo povezane s slabimi kliničnimi rezultati pri bolnikih s COVID-19. Poleg tega je treba pri bolnikih s COVID-19 s hiperglikemijo razmisliti o izvajanju terapevtskih strategij v povezavi z ukrepi za doseganje dobrega nadzora glikemije, da se zmanjša tveganje hudih izidov in umrljivosti. ²⁹

Druge okužbe

Diabetiki imajo pogosto povečano tveganje za glivične okužbe kože in sluznic (npr. oralna in vaginalna kandidoza) in bakterijske okužbe stopal (vključno z osteomielitisom). Značilno je, da te okužbe poslabšata diabetična nevropatija in vaskularna insuficienca spodnjih okončin, hiperglikemija pa je dobro dokumentiran dejavnik tveganja za okužbe na mestu operacije. ³⁰

Literatura tudi navaja, da nekatere resne okužbe, ki so redke in se skoraj v celoti pojavljajo pri populaciji sladkornih bolnikov, vključujejo emfizematozni pielonefritis in emfizematozni holecistitis, maligno vnetje zunanjega ušesa in rinocerebralno mukormikozo. ^17.31 Včasih jih imenujemo signalne okužbe. ³¹ TABELA 2 opisuje primere pogostih okužb pri bolnikih s sladkorno boleznijo. ^{5,13,17,26-33}

Primeri zdravljenja in preprečevanja

Po standardih medicinske oskrbe Ameriškega diabetičnega združenja (ADA) iz leta 2022 je večina okužb diabetičnega stopala polimikrobnih, z aerobnimi gram-pozitivnimi koki, Stafilokoki , in Streptokoki najpogostejših povzročiteljev bolezni. ^{3. 4} ADA tudi ugotavlja, da rane brez znakov okužbe mehkega tkiva ali kosti ne potrebujejo antibiotične terapije. ^{3. 4} Empirično antibiotično zdravljenje je lahko ozko usmerjeno na gram-pozitivne koke pri mnogih bolnikih z akutnimi okužbami. Vendar pa lahko tisti, pri katerih obstaja tveganje za okužbo z organizmi, odpornimi na antibiotike, ali s kroničnimi, predhodno zdravljenimi ali hudimi okužbami, zahtevajo sheme širšega spektra in jih je treba napotiti v specializirane centre za nego. Poleg tega ADA ugotavlja, da je za nego razjed na nogah in ran morda potrebna zdravniška oskrba pediatra, ortopeda ali vaskularnega kirurga ali specialista za rehabilitacijo, ki ima izkušnje z zdravljenjem posameznikov s sladkorno boleznijo. ^{3. 4}

Ker se je izkazalo, da so cepljenja varna in učinkovita pri preprečevanju incidence in/ali resnosti nekaterih okužb, kot so pljučnica, gripa in okužbe s COVID-19, tudi standardi zdravstvene oskrbe ADA priporočajo in poudarjajo pomen rutinskega cepljenja glede na starost. -ustrezna priporočila, zlasti pri sladkornih bolnikih. Ta cepiva so učinkovita pri zmanjševanju in preprečevanju obolevnosti, vendar tudi zmanjšujejo stopnje hospitalizacij. ^{3. 4}

Leta 2019 je Mednarodna delovna skupina za diabetično stopalo objavila posodobitev svojih na dokazih temelječih smernic o preprečevanju in obvladovanju bolezni diabetičnega stopala. ³⁵ Posodobljene smernice glede zdravljenja kažejo naslednje: Okužbo diabetičnega stopala je treba zdraviti z antibiotikom, katerega učinkovitost je bila potrjena v objavljenem randomiziranem kontroliranem preskušanju in ki je prilagojeno potrebam bolnika na podlagi zdravstvene anamneze in anamneze alergij. Predlogi za zdravila, ki jih je treba upoštevati, kadar ni kontraindikacij, vključujejo peniciline, cefalosporine, karbapeneme, metronidazol (v kombinaciji z enim ali več drugimi antibiotiki), klindamicin, linezolid, daptomicin, fluorokinolone in vankomicin; tigeciklina ne bi smeli upoštevati. ³⁵

Dejavniki, ki jih je treba upoštevati pri izbiri protimikrobne terapije za zdravljenje okužbe diabetičnega stopala, so prikazani v SLIKA 1 . ³⁵

V nedavnem sistematičnem pregledu in metaanalizi so raziskovalci razkrili, da so tisti s sladkorno boleznijo tipa 2 bolj nagnjeni k odpornim okužbam sečil in dihal; vendar je potrebnih več raziskav. ³⁶ Zdravstveni strokovnjaki navajajo, da asimptomatska bakteriurija ne upravičuje uporabe protimikrobne terapije, in če je bolnik simptomatičen (nezapleten cistitis/spodnji UTI), lahko bolniki s sladkorno boleznijo upravičijo daljše zdravljenje z antibiotiki. ^30.36

Vloga farmacevta

Farmacevti so lahko zaradi svojega strokovnega znanja o zdravilih ključnega pomena pri oblikovanju kliničnih priporočil, prilagojenih bolnikovim potrebam, zagotavljanju, da so protimikrobna zdravila ustrezno predpisana, in opozarjanju bolnikov, naj se držijo predpisane terapije za izboljšanje kliničnih izidov. Ugotovitve nedavne študije, objavljene v Odprto omrežje JAMA navedlo, da je bila izvedba multidisciplinarnega pregleda načrtovanja odpusta bolnikov med prehodom oskrbe iz bolnišnice v domačo oskrbo z antimikrobnim receptom za nezapleteno okužbo povezana z opazno izboljšanim predpisovanjem protimikrobnih zdravil. ³⁷ Poleg tega se je po uporabi programa nadzora protimikrobnih zdravil zmanjšala tudi škoda, povezana s protimikrobnimi zdravili (tj. neustrezno, neoptimalno in/ali nepotrebno predpisovanje protimikrobnih zdravil ob odpustu iz bolnišnice). ³⁷ Avtorji študije so opozorili, da njihove ugotovitve poudarjajo ključno vlogo farmacevtov pri izboljšanju pravilne uporabe protimikrobne terapije. Ugotovili so, da so farmacevti v svoji študiji lahko zmanjšali odvečno in dolgotrajno uporabo antibiotikov pri bolnikih brez okužb in se izognili uporabi protimikrobnih zdravil, ki so pretirano široka ali usmerjena proti patogenom, ki niso občutljivi na protimikrobna zdravila, intervencije farmacevtov pa so povzročile enostavna pretvorba z IV na peroralne terapije za bolnike. ³⁷

Med svetovanjem bolnikom lahko farmacevti bolnike opomnijo na pomen upoštevanja priporočenega protokola zdravljenja, vzdrževanja natančnega nadzora glikemije za zmanjšanje zapletov, povezanih s sladkorno boleznijo, in opozorilnih znakov okužbe, kot so vročina, rane, ki se ne celijo, otekline ali eritematozni videz okoli ureznin, odrgnin in prask itd. Farmacevti lahko tudi svetujejo, kdaj se obrniti na svojega izvajalca primarne zdravstvene oskrbe in predlagajo ukrepe za zmanjšanje in/ali preprečevanje okužb, kot je vsakodnevna nega kože, vključno s čiščenjem, vlaženjem, in natančna nega diabetičnega stopala, vključno z inšpekcijskim pregledom. in striženje nohtov na nogah; izvajanje ukrepov za higieno sečil za zmanjšanje ali preprečevanje UTI; redno spremljanje ravni glukoze v krvi; in upoštevanje načrta prehrane ter redno spremljanje pri izvajalcih primarnega zdravstvenega varstva.

To je tudi odlična priložnost, da bolnike spomnimo na vrednost rutinskih imunizacij, kot so cepiva proti COVID-19, gripi in pljučnici, za primerne bolnike in njihovo vrednost pri zmanjševanju tveganja za resne okužbe in stopnje umrljivosti zaradi teh vrst okužb.

Zaključek

Ker je tveganje za okužbo pogosto povečano pri bolnikih s sladkorno boleznijo, zlasti pri tistih brez diagnoze ali tistih s slabo nadzorovano sladkorno boleznijo, so farmacevti v dobrem položaju, da zagotovijo izobraževanje bolnikov. Ta sestavni del oskrbe sladkorne bolezni lahko spodbudi izboljšane klinične rezultate in po možnosti prepreči in/ali zmanjša pojavnost in zaplete, ki so pogosto povezani z okužbami.

REFERENCE

1. Berbudi A, Rahmadika N, Tjahjadi AI, Ruslami R. Sladkorna bolezen tipa 2 in njen vpliv na imunski sistem. Curr Diabetes Rev. 2020; 16 (5): 442-449.
2. Abu-Ashour W, Twells LK, Valcour JE, Gamble JM. Sladkorna bolezen in pojav okužbe v primarni negi: usklajena kohortna študija. BMC Infect Dis . 2018; 18 (1): 67.
3. Korbel L, Spencer JD. Diabetes mellitus in okužba: ocena uporabe bolnišnic in stroškov upravljanja v Združenih državah. J Zapleti sladkorne bolezni . 2015; 29: 192-195.
4. Mor A, Berencsi K, Nielsen JS, et al. Stopnje predpisovanja antibiotikov v skupnosti in bolnišnično zdravljenih okužb pri posameznikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in brez nje: danska državna kohortna študija, 2004-2012. Clin Infect Dis . 2016; 63 (4): 501-511.
5. Toniolo A, Cassani G, Puggioni A, et al. Pandemija sladkorne bolezni in z njo povezane okužbe: predlogi za klinično mikrobiologijo. Reef Med Microbiol . 2019;30(1):1-17.
6. Atamna A, Ayada G, Akirov A, et al. Visoka variabilnost glukoze v krvi je povezana z bakteriemijo in smrtnostjo pri bolnikih, hospitaliziranih zaradi akutne okužbe. QJM . 2019; 112 (2): 101-106.
[ PMC brezplačen članek ] [ PubMed ] [ Cross Ref ] 7. Lu ZH, Yu WL, Sun Y. Večkratne okvare imunske funkcije pri bolnikih s sladkorno boleznijo. Primeri World J Clin . 26. avgust 2021; 9 (24): 6969-6978.
8. Abu-Ashour W, Twells L, Valcour J, et al. Povezava med diabetesom mellitusom in naključnimi okužbami: sistematični pregled in metaanaliza opazovalnih študij. BMJ Open Diabetes Res Care . 2017;5(1):e000336.
9. Hodgson K, Morris J, Bridson T, et al. Imunološki mehanizmi, ki prispevajo k dvojnemu bremenu sladkorne bolezni in znotrajceličnih bakterijskih okužb. Imunologija . 2015; 144 (2): 171-85.
10. Frydrych LM, Bian G, O’Lone DE, et al. Debelost in sladkorna bolezen tipa 2 povzročata imunsko disfunkcijo, razvoj okužb in umrljivost zaradi sepse. J Leukoc Biol . 2018; 104 (3): 525-534.
11. Martins M, Boavida JM, Raposo et al. Sladkorna bolezen ovira izide zunajbolnišnične pljučnice pri hospitaliziranih bolnikih. BMJ Open Diabetes Res Care . 2016;4(1):e000181.
12. Shah BR, Hux JE. Kvantificiranje tveganja za nalezljive bolezni pri ljudeh s sladkorno boleznijo. Diabetes Care . 2003; 26: 510-513.
13. Zhou K, Lansang MC. Diabetes mellitus in okužbe. V: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al, ur. South Dartmouth, MA: MDText.com, Inc.; 2021. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK569326/.
14. Nitzan O, Elias M, Chazan B, Saliba W. Okužbe sečil pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2: pregled razširjenosti, diagnoze in zdravljenja. Diabetes Metab Syndr Obes . 2015; 8: 129-136.
15. Jenkins TC, Knepper BC, Jason Moore S, et al. Primerjava mikrobiološkega in antibiotičnega zdravljenja med bolniki s sladkorno boleznijo in bolniki brez sladkorne bolezni, hospitaliziranimi zaradi celulitisa ali kožnega abscesa. J Hosp Med . 2014; 9 (12): 788-794.
16. Dryden M, Baguneid M, Eckmann C, et al. Patofiziologija in breme okužb pri bolnikih s sladkorno boleznijo in periferno žilno boleznijo: poudarek na okužbah kože in mehkih tkiv. Clin Microbiol Infect . 2015; 21 (dodatek 2: S27-S32).
17. Egede LE, Hull BJ, Williams JS. Okužbe, povezane s sladkorno boleznijo. V: Cowie CC, Casagrande SS, Menke A, et al, eds. Diabetes v Ameriki . 3. izd. poglavje 30. Bethesda, MD: Nacionalni inštitut za sladkorno bolezen ter prebavne in ledvične bolezni (ZDA); 2018 avgust www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK567992/.
18. McKane CK, Marmarelis M, Mendu ML, et al. Diabetes mellitus in zunajbolnišnične okužbe krvi pri kritično bolnih. J Crit Care . 2014; 29: 70-76.
[PubMed] 19. Trevelin SC, Charles D, Beretta M, et al. Diabetes mellitus in sepsa: zahtevna povezava. Šok . 2017; 47: 276-287.
20. Falcone M, Meier JJ, Marini MG, et al. Sladkorna bolezen in akutne bakterijske okužbe kože in kožnih struktur. Diabetes Res Clin Pract . 2021;174:108732.
21. Zhang SS, Tang ZY, Fang P, et al. Prehranski status se poslabša, ko se resnost razjed na diabetičnem stopalu poveča in je neodvisno povezana z prognozo. Exp The Med . 2013; 5 (1): 215-222.
22. Suaya JA, Eisenberg DF, Fang C, Miller LG. Okužbe kože in mehkih tkiv ter z njimi povezani zapleti med komercialno zavarovanimi bolniki, starimi od 0 do 64 let, s sladkorno boleznijo ali brez nje v ZDA PLoS One . 2013;8(4):e60057.
23. Kim EJ, Ha KH, Kim DJ, Choi YH. Diabetes in tveganje okužbe: nacionalna kohortna študija. Diabetes Metab J . 2019; 43 (6): 804-814.
24. Martin ET, Kaye KS, Knott C. Diabetes in tveganje okužbe na mestu operacije: sistematični pregled in meta-analiza. Infect Control Hosp Epidemiol . 2016;37(1):88-99.
25. Carey IM, Critchley JA, DeWilde S, et al. Tveganje okužbe pri sladkorni bolezni tipa 1 in 2 v primerjavi s splošno populacijo: ujemajoča se kohortna študija. Diabetes Care . 2018; 41 (3): 513-521.
[ PMC brezplačen članek ] [ PubMed ] 26. Nagendra L, Boro H, Mannar V. Bakterijske okužbe pri sladkorni bolezni. V: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al, ur. South Dartmouth, MA: MDText.com, Inc. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK579762/.
27. Burekovič A, Dizdarević-Bostandžić A, Godinjak A. Slabo urejena glukoza v krvi pri sladkornih bolnikih-prediktor akutnih okužb. Med Arh . 2014; 68 (3): 163-166.
28. Czupryniak L, Dicker D, Lehmann R, et al. Zdravljenje sladkorne bolezni tipa 2 pred, med in po okužbi s Covid-19: kakšni so dokazi? Cardiovasc Diabetol . 2021; 20: 198. https://doi.org/10.1186/s12933-021-01389-1.
29. Jin S, Hu W. Resnost bolezni COVID-19 in strategija zdravljenja bolnika s sladkorno boleznijo. Front Endocrinol (Lausanne) . 2021;12:602735.
|30. Brutsaert E. Zapleti diabetesa mellitusa. Merckov priročnik za zdravstvene delavce. Posodobljeno septembra 2020. www.merckmanuals.com/professional/endocrine-and-metabolic-disorders/diabetes-mellitus-and-disorders-of-carbohydrate-metabolism/complications-of-diabetes-mellitus#v29299409
31. Cooke F. Okužbe pri ljudeh s sladkorno boleznijo. Zapleti sladkorne bolezni. 2018. https://doi.org/10.1016/j.mpmed.2018.11.002.
32. Chavez-Reyes J, Escarcega-Gonzalez CE, Chavira-Suarez E, et al. Dovzetnost za nekatere nalezljive bolezni pri bolnikih s sladkorno boleznijo: ključna vloga glikemije. Front Public Health . 2021;9:559595.
|33. Casqueiro J, Casqueiro J, Alves C. Okužbe pri bolnikih z diabetesom mellitusom: pregled patogeneze. Indijski J Endocrinol Metab . 2012; 16 (dodatek 1): S27-S36.
34. Odbor za strokovno prakso Ameriškega združenja za sladkorno bolezen. Draznin B, Aroda VR, et al. Poglavje 12. Retinopatija, nevropatija in nega stopal: standardi zdravstvene oskrbe pri sladkorni bolezni-2022. Diabetes Care . 2022; 45 (dodatek 1): S185-S194.
35. Lipsky BA, Senneville E, Abbas ZG, et al. Smernice IWGDF o diagnostiki in zdravljenju okužb stopala pri osebah s sladkorno boleznijo. Mednarodna delovna skupina za diabetično stopalo. https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2019/05/05-IWGDF-infection-guideline-2019.pdf.
36. Carrillo-Larco RM, Anza-Ramírez C, Saal-Zapata G, et al. Sladkorna bolezen tipa 2 in okužbe, odporne na antibiotike: sistematični pregled in metaanaliza. J Epidemiol Community Health . 2022; 76 (1): 75-84.
37. Mercuro NJ, Medler CJ, Kenney RM, et al. Prehodi modela zdravstvene prakse, ki jih vodijo farmacevti, za predpisovanje peroralnih protimikrobnih zdravil ob odpustu iz bolnišnice. JAMA Netw Open . 2022;5(5):e2211331.

Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.