Dedeskripcija in starejši srčno-žilni bolnik
US Pharm . 2024; 49 (2): 17-26.
POVZETEK: Bolezni srca in ožilja (KVB) so eden vodilnih vzrokov smrti v ZDA. Vendar so zdravila, ki se uporabljajo za obvladovanje KVB, povezana tudi s škodo pri ranljivih skupinah. Odprava predpisovanja je sistematičen proces, namenjen zmanjšanju ali odpravi zdravil, ki povzročajo več škode kot koristi ali so nepotrebna. Premisleki vključujejo korake pri opuščanju zdravil za srce in ožilje; ovire in pospeševalci dedeskripcije; korake, orodja in strategije za pomoč pri odpravljanju predpisovanja določenih razredov zdravil za CV; ugotavljanje vpliva odpravljanja predpisov na umrljivost, kakovost življenja, neželene učinke zdravil, padce in stroške pri starejših odraslih; in vloga farmacevta v procesu odpisovanja receptov.
Po podatkih ameriške raziskovalne mreže za depreskripcijo, ki se financira z donacijo Nacionalnega inštituta za staranje, je depreskripcija »premišljen in sistematičen proces prepoznavanja problematičnih zdravil in bodisi zmanjšanja odmerka ali prenehanja jemanja teh zdravil na način, ki je varen in učinkovit. , in pomaga ljudem povečati njihovo dobro počutje in cilje oskrbe.« 1 Izraz depreskribiranje je bil prvič opisan leta 2003 in je bil razvit za obravnavo vpliva, ki ga je imela polifarmacija na zmanjšanje adherence pri zdravljenju in povečanje tveganja neželenih učinkov zdravil (ADE) pri starejših odraslih. 2
Razširjenost srčno-žilnih bolezni med starejšimi odraslimi
Svetovna zdravstvena organizacija (WHO) opredeljuje srčno-žilne bolezni (KVB) kot skupino bolezni srca in ožilja, ki vključuje koronarno srčno bolezen, cerebrovaskularno bolezen, periferno arterijsko bolezen, revmatsko srčno bolezen, prirojeno srčno bolezen, globoko vensko trombozo in pljučna embolija (ali trombembolična bolezen). 3
Interaktivni povzetek podatkov od 2019 do 2021 iz Nacionalne ankete o zdravju omogoča vpogled v število starejših s KVB. 4 (Glej TABELA 1 .)
Uporaba zdravil na recept za srce in ožilje pri starejših odraslih
Zdravila za srce in ožilje (CV) so najpogosteje predpisana zdravila pri starejših odraslih. 5 Podatki iz Nacionalne raziskave o zdravju in prehrani, 2015–2016, so pokazali, da so bila med odraslimi v ZDA, starimi od 60 do 79 let, tri od petih najpogosteje uporabljenih zdravil na recept zdravila za srčno-žilne bolezni, in sicer zdravila za zniževanje lipidov (45,0 %), beta -blokatorji (22,3 %) in zaviralci angiotenzinske konvertaze (ACEI; 21,3 %). 6
Škoda, povezana z CV agenti
Pregled 75 študij, ki so preučevale obseg škode, ki jo povzročijo povzročitelji srčno-žilnih bolezni ob sprejemu v bolnišnico, med hospitalizacijo, ob odpustu in med ponovnim sprejemom v bolnišnico, je pokazal, da so zdravila za srčno-žilne bolezni uvrščena med pet najboljših zdravil, ki povzročajo škodo, kar je pogosto preprečiti. Najpogostejši povzročitelji škode so antihipertenzivi in antiaritmiki. Med najpogostejšimi ADE so bile poškodbe ledvic, elektrolitsko neravnovesje in hipotenzija. 7
Kdaj razmisliti o opustitvi predpisovanja zdravil za CV
Vsakršno razpravo o odpravljanju predpisovanja zdravil za srčno-žilne bolezni, razen v primerih dejanske škode, povezane z zdravili, je treba voditi s skupnim odločanjem. Dejavniki, ki jih je treba upoštevati, vključujejo želje pacientov, pričakovano življenjsko dobo, klinični status, šibkost, sočasne bolezni, obremenitev z zdravili, namen zdravljenja (primarna ali sekundarna profilaksa), razpoložljivost študij o depresibriranju v tej populaciji in cilje oskrbe, osredotočene na bolnika. Terapevtski rezultati bi se morali bolj osredotočati na ohranjanje kakovosti življenja in manj na izogibanje dolgoročnim zapletom. To je mogoče doseči le z individualnim pristopom. O odpisovanju je treba razmisliti, ko čas do koristi preseže pričakovano življenjsko dobo, ko so lahko cilji, povezani s smernicami, obremenjujoči ali škodljivi, ob prisotnosti ADE, ko je prisotna polifarmacija, ob koncu življenja in ob predpisovanju kaskada, v kateri se drugo zdravilo uporablja za zdravljenje neprepoznanih stranskih učinkov predhodno predpisanega zdravila. 8.9
ThinkCascades je orodje za prepoznavanje klinično pomembnih kaskad predpisovanja, ki prizadenejo starejše odrasle. Med ugotovljenimi kaskadami predpisovanja sta uporaba diuretikov za obvladovanje perifernega edema, ki ga povzročajo zaviralci kalcijevih kanalčkov, in uporaba urinskih antimuskarinskih zdravil za zdravljenje urinske inkontinence, ki jo povzročajo diuretiki. 10.11
Merila za potencialno neustrezna zdravila za CV pri starejših odraslih
Merila AGS Beers: Beersova merila Ameriškega geriatričnega združenja (AGS) za potencialno neprimerna zdravila (PIM) pri starejših odraslih so izrecna merila, ki določajo zdravila, ki se jim je v tej skupini najbolje izogniti v večini okoliščin ali v posebnih situacijah, na primer pri določenih boleznih ali stanjih. Merila, ki so bila prvič objavljena leta 1991, služijo kot orodje za opisovanje zdravil, katerih tveganje presega njihove koristi.
Najnovejša posodobitev Beersovih kriterijev je bila izdana maja 2023 in je opredelila več zdravil in razredov zdravil za kardiovaskularna zdravila, ki so lahko potencialno neprimerna pri starejši populaciji. 12 (Glej TABELA 2 .)
Merila AGS Beers iz leta 2023 opozarjajo, da morajo zdravniki upoštevati številne dejavnike, kot so visoka starost, kognitivne in telesne okvare, multikomorbidnosti, šibkost, ledvična okvara in polifarmacija, ko ocenjujejo tveganje za škodo zaradi PIM, saj imajo lahko posamezni starejši odrasli bistveno drugačne tveganja za resne težave, povezane z zdravili. (Ta priporočila ne veljajo za paciente v paliativni ali hospic oskrbi.) Ocena razmerja med tveganjem in koristjo PIM mora biti v kontekstu skupnega odločanja, saj je lahko razumna glede na želje, vrednote in cilje zdravljenja starejšega odraslega. za začetek ali nadaljevanje zdravila z Beersovega seznama. 12
Orodje za pregled STOPP/START: STOPP (Orodje za pregledovanje receptov starejših oseb)/START (Orodje za pregledovanje za opozarjanje na pravo zdravljenje) je orodje za pregledovanje, ki temelji na fiziološkem sistemu in uporablja izrecna merila za določanje, katera zdravila ali razrede zdravil in v katerih okoliščinah je treba zdravilo ali razred zdravil uporabiti. ustavil ali začel pri starejši odrasli osebi. Trenutno obstajajo tri različice meril, prva je bila objavljena leta 2008, druga leta 2015 in zadnja leta 2023. 13-15
Najnovejša različica je povečala merila STOPP za 61,5 % oziroma 23,1 % za zdravila, ki vključujejo CV in koagulacijski sistem. Kriteriji START so se povečali za 37,5 % za zdravila, ki vključujejo CV sistem, različica 3 pa je dodala nov razdelek z dvema kriterijema za zdravila, ki vključujejo koagulacijski sistem. V različici 3 je 21 priporočil STOPP za povzročitelje kardiovaskularnih bolezni in 16 priporočil STOPP za zdravila za koagulacijski sistem. Obstaja tudi 11 priporočil START za povzročitelje kardiovaskularnih bolezni in dve priporočili START za zdravila, ki sodelujejo pri koagulaciji. Ta merila je mogoče najti v dodatnem dodatku 1 k različici 3 STOP/ZAČETKA. 15,16
STOPPFrail: Merila STOPPFrail, ki so eksplicitna merila, objavljena leta 2017, so oblikovana po vzoru STOPP/START in so zasnovana za prepoznavanje uporabe PIM pri oslabelih starejših odraslih z omejeno pričakovano življenjsko dobo. Od 27 meril na seznamu STOPPFrail tri vključujejo zdravila za srčno-žilne bolezni in koagulacijski sistem. 17
Različica 2 kriterijev STOPPFrail je bila objavljena leta 2020. Vključuje priporočila o sredstvih za zniževanje lipidov, zaviralcih alfa, antianginoznem zdravljenju (npr. nitrati, ranolazin) in zdravilih, ki vplivajo na koagulacijski sistem. 18
STOP CASE: Merila STOPPFall (Orodje za pregledovanje predpisovanja starejšim osebam pri starejših odraslih z visokim tveganjem za padce) so bila razvita za identifikacijo zdravil za povečanje tveganja padca (FRID), ki se uporabljajo pri starejših odraslih in jih je mogoče obravnavati kot odpravo predpisovanja. Strokovnjaki so identificirali 14 razredov zdravil. Med vključenimi razredi kardiovaskularnih zdravil so bili diuretiki, zaviralci alfa, ki se uporabljajo za hipertenzijo ali hiperplazijo prostate, centralno delujoči antihipertenzivi in vazodilatatorji, ki se uporabljajo pri kardiovaskularnih boleznih. Merila zagotavljajo informacije o tem, kdaj razmisliti o umiku in ali je potreben postopni umik, ter parametre spremljanja. 19
Orodje IMPACT: IMPACT (Improving Medicines and Polypharmacy Appropriateness Clinical Tool) je orodje, ki sta ga razvila Nacionalni zdravstveni sistem Združenega kraljestva in PrescQIPP, podjetje v interesu skupnosti, za podporo kampanji Svetovne zdravstvene organizacije »Zdravila brez škode«. Orodje pomaga zagotoviti oskrbo, osredotočeno na pacienta, tako da pregleda koristi in tveganja zdravil, tako da lahko kliniki sodelujejo pri skupnem odločanju s svojimi pacienti. Vključuje izčrpno tabelo, ki opredeljuje zdravila in razrede zdravil, premisleke za optimizacijo uporabe zdravil po preverjanju veljavne trenutne indikacije in smernice o tem, kako ukiniti ali zmanjšati odmerek zdravila.
IMPACT ponuja smernice za odpravo predpisovanja 14 različnih razredov zdravil, vključno z zdravili, ki vplivajo na srčno-žilni sistem. Med zdravili v tem razredu so antagonisti aldosterona/antagonisti mineralokortikoidnih receptorjev, antianginoki, antiaritmiki, antikoagulanti (oralni in injekcijski), antihipertenzivi, zaviralci ACEI, zaviralci alfa-1, centralni zaviralci alfa, zaviralci receptorjev angiotenzina II (ARB), zaviralci beta, zaviralci kalcijevih kanalčkov, diuretiki, antitrombocitna zdravila, nizki odmerki aspirina, digoksin, fibrati, nitrati, dodatki maščobnih kislin omega-3, periferni vazodilatatorji in statini. dvajset
Seznam PRISCUS in PRISCUS 2.0: Leta 2010 je bil razvit nemški seznam PIM pri starejših odraslih, imenovan seznam PRISCUS. Podobno kot Beersova merila je za razvoj svojih priporočil uporabil soglasno metodo Delphi. Skupno je bilo 83 zdravil opredeljenih kot PIM. Med njimi so bili antiaritmiki (npr. flekainid, sotalol, digoksin); zaviralci agregacije trombocitov/antitrombotiki (npr. tiklopidin, prasugrel); in antihipertenzivi in kardiovaskularna zdravila (npr. klonidin, doksazosin, prazosin, terazosin, metildopa, nifedipin s podaljšanim sproščanjem). Seznam vključuje tudi možne terapevtske alternative in previdnostne ukrepe, ki jih je treba upoštevati pri uporabi zdravila. 22
Leta 2023 je bil objavljen PRISCUS 2.0, ki je identificiral 187 PIM, od katerih večina (133) ni bila na prvotnem seznamu PRISCUS. Dodatna zdravila za CV so vključevala lidokain, propafenon kot dolgotrajno zdravilo, dronedaron, hidralazin, minoksidil, spironolakton >25 mg/dan, pentoksifilin, cilostazol, pindolol, propranolol in aliskiren. 22
Premagovanje ovir za dedeskripcijo
Prepoznavanje zdravil, ki so potencialno neustrezna pri starejših odraslih, je bistven prvi korak pri opustitvi predpisovanja škodljivih in/ali nepotrebnih zdravil. Vendar pa lahko obstajajo ovire za opustitev teh zdravil. Te ovire so lahko osredotočene na predpisovalca ali na bolnika. Pomembno je premagati te ovire, da bi dosegli uspešno dekripcijo.
Ovire in olajševalci, osredotočeni na predpisovalce
Ovire, ki se osredotočajo na predpisovalce, vključujejo odpor do predpisovanja zdravil za srčno-žilne bolezni, ki ne povzročajo ADE; prisotnost pomembnih bolnikov v anamnezi kardiovaskularnih dogodkov; vključitev bolnika v nezdrav življenjski slog; dokaz o izboljšanju zdravil za CV; pomanjkanje priporočil, usmerjenih v smernice, o tem, kako dolgo naj se uporablja terapija; ko je zdravilo za KV predpisal specialist ali drug predpisovalec; in kadar ni dokazov o varnosti umika zdravil za CV. Druge ovire, osredotočene na predpisovalce, vključujejo strah pred ponovitvijo bolezni, če je zdravilo za srčno-žilno zdravljenje opuščeno; ko zdravnik, ki predpisuje zdravilo, zazna, da bolnik misli, da »obupa«; ko bolniki ali njihove družine raje ostanejo na zdravilu; kadar zdravnik, ki predpisuje zdravilo, ni izobražen o odpisovanju zdravil; kadar je pomanjkanje finančnega nadomestila za skrbno spremljanje bolnikov, ki jim jemanje zdravila postopno ukinjeno; kadar je med zdravstvenimi delavci slaba komunikacija glede zdravil; in ko informacije o tem, kako varno zmanjšati ali ukiniti zdravila za CV, niso na voljo. 23-26
Pospeševalci odpravljanja predpisovanja, ki so osredotočeni na predpisovalce, vključujejo, kadar se za primarno preventivo uporabljajo zdravila za srčno-žilne bolezni; ko je bolnik v starejši starosti ali ima omejeno pričakovano življenjsko dobo; če so prisotne kognitivne motnje; kadar osebe bivajo v ustanovi za dolgotrajno oskrbo ali so v paliativni oskrbi/oskrbi v hospicu; in ko bolniki izrazijo zanimanje za zmanjšanje obremenitve z zdravili. 23-26
Etična načela dobrodelnosti, neškodljivosti, pravičnosti in avtonomije se lahko uporabljajo kot pomoč pri odločanju. 8.9
Na pacienta osredotočene ovire in olajševalci
Skupno odločanje in komunikacija sta bistvenega pomena pri opisovanju. Revidirano orodje Pacient Attitudes Toward Dedescribing, anketa z 22 vprašanji, se lahko uporabi za oceno bolnikovega odnosa do njihovih zdravil in njihove pripravljenosti, da morda opustijo ali opišejo zdravilo. 27
S pacientom povezane ovire za opustitev predpisovanja zdravil za srčno-žilne bolezni vključujejo gledanje na zdravila kot na nujnost za preživetje; biti slaboten in na zdravilo gledati kot na prispevek k zdravju; ne doživlja ADE zaradi zdravila; strah pred srčno-žilnim dogodkom ali poslabšanjem osnovne bolezni; zdravniki, ki predpisujejo zdravila, odsvetujejo depresibiranje; in pomanjkanje razumevanja o stanju bolezni in vlogi zdravil. 23,26,28,29
Pospeševalci odpravljanja predpisovanja, povezani s pacientom, vključujejo nizko srčno-žilno tveganje ali pa je srčno-žilna bolezen pod nadzorom; pogovor o možnih ADE z zdravstvenim delavcem; strah, da bi doživeli ADE ali da bi postali odvisni od zdravil za CV; nenaklonjenost jemanju zdravil; visoki stroški zdravil; ponos, da ni treba uporabljati zdravil; gledanje na zdravila kot na strupena ali škodljiva; imeti predpisovalca, ki podpira odpisovanje; imeti možnost, da zdravilo preizkusite in ga dodate nazaj, če se ne počutite dobro; sodelovanje pri skupnem odločanju; in imajo zapleten režim zdravljenja. 23,26,28-37
Koraki pri dedeskripciji
Na voljo je več orodij, ki opisujejo postopek dedeskripcije. Med njimi sta pristopa petih in sedmih korakov. 9,38,39 Pet korakov metoda vključuje naslednje:
Korak 1. Upoštevajte vsa zdravila, ki jih trenutno jemljete, in indikacije za vsako
2. korak Ocenite tveganje škode za bolnika, povezano z vsakim zdravilom
3. korak Ocenite vsako zdravilo glede potenciala, da ga opiše
4. korak Ustvarite prednostni seznam zdravil, ki jih je treba opisati pred drugimi
5. korak Izvajajte in spremljajte režim odvajanja. 9.38
Druga strategija je metoda pregleda zdravil v sedmih korakih. Elementi te metode vključujejo naslednje, saj se nanašajo posebej na zdravila za CV 39 :
Korak 1: Ugotovite, kaj je za bolnika pomembno
2. korak: Določite osnovno terapijo z zdravili
– Zdravila za uravnavanje srčnega utripa, kot tudi diuretike in zdravljenje z ACEI, mora pred prekinitvijo oceniti strokovnjak, kadar se uporabljajo za sistolično disfunkcijo levega prekata.
– O amiodaronu se je treba posvetovati s strokovnjakom, preden spremenite režim odmerjanja
3. korak: Ocenite, ali bolnik jemlje nepotrebno zdravljenje z zdravili
– Ugotovite, ali je indikacija za dodatke natrija ali kalija še vedno primerna
– Ugotovite, ali obstaja veljavna indikacija za antikoagulante, antikoagulante + antitrombocitna zdravila, aspirin, dipiridamol, digoksin, periferne vazodilatatorje, antiaritmike in zaviralce alfa
– Ocenite tveganje v primerjavi s koristjo za antianginalike, antihipertenzive in statine
4. korak: Ocenite učinkovitost terapije in ali so terapevtski cilji doseženi
– Če terapevtski cilji niso doseženi, razmislite o okrepitvi antihipertenzivne terapije za uravnavanje krvnega tlaka, terapije z varfarinom, če je mednarodno normalizirano razmerje subterapevtsko, ali zdravil za omejevanje srčnega utripa, če srčni utrip ni nadzorovan
– Ugotovite, ali bi lahko bolnikom s koronarno srčno boleznijo koristilo antitrombotično zdravljenje, statini, ACEI/ARB ali zaviralci beta; če tistim s predhodno možgansko kapjo ali tranzitornim ishemičnim napadom lahko koristijo antitrombotiki, statini ali zaviralci ACE/ARB; če bi tistim s sistolično disfunkcijo levega prekata morda koristilo zdravljenje z diuretiki, zaviralci ACE/ARB ali zaviralci beta; ali če tistim z atrijsko fibrilacijo lahko koristijo antitrombotiki ali zdravila, ki se uporabljajo za nadzor frekvence
5. korak: Opišite, ali je bolnik v nevarnosti za ADE ali trenutno doživlja dejanski ADE
– Ocenite varnost zdravil, ki jih šibki odrasli slabo prenašajo, vključno z digoksinom v odmerkih >250 mcg
–Ocenite varnost za zdravila z visokim tveganjem v dani klinični situaciji, kot so metformin, zaviralci ACE/ARB ali diuretiki pri dehidraciji; sočasna uporaba nesteroidnega protivnetnega zdravila (NSAID) in zaviralca ACE/ARB in diuretika ali nesteroidnega protivnetnega zdravila in antitrombotika ali uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil, glitazonov ali tricikličnih antidepresivov pri bolnikih s kongestivnim srčnim popuščanjem ali uporaba varfarina skupaj z bodisi makrolid ali kinolon
6. korak: Preverite, ali je zdravljenje z zdravili stroškovno učinkovito
7. korak: Vprašajte, ali je zdravljenje z zdravili osredotočeno na pacienta in ali je bolnik pripravljen in sposoben jemati zdravljenje, kot je bilo predvideno.
– Ocenite, ali oslabljena kognitivnost vpliva na samoinjiciranje varfarina ali peroralnih antikoagulantov z neposrednim delovanjem, pa tudi na vpliv obremenitve s tabletami.
ARMOR (oceni, pregledaj, zmanjšaj, optimiziraj in ponovno oceni) je še eno orodje za ocenjevanje polifarmacije in ciljanje zdravil za morebitno odpravo predpisovanja. 40
Opisani so bili štirje koraki za vgradnjo odpisovanja v potek dela lekarne v skupnosti. Ti koraki vključujejo krepitev zmogljivosti in procese, namenjene vključitvi pacientov v odpravo predpisovanja, kar vključuje izobraževanje farmacevtov in izvajanje pregledov baze podatkov za identifikacijo potencialnih bolnikov za odvzem predpisovanja; predhodna interakcija s triažo pacientov za morebitno sodelovanje; natančna interakcija s farmacevtom, v kateri se opravi natančna anamneza in pregled zdravil ter podajo priporočila za odpravo receptov; ter spremljanje in spremljanje. 41
Koristno je lahko tudi oblikovanje režima zdravljenja glede na bolnikov farmakogenomski profil. Pharmacogenetics Implementation Consortium je razširil več smernic, ki vključujejo zdravila za srčno-žilne bolezni, vključno s klopidogrelom (ki ga presnavlja CYP2C19), varfarinom (ki ga presnavljajo CYP2C9, VKORC1 in CYP4F2) in statini (ki ga presnavlja ABCG2 [član 2 poddružine G kasete, ki veže ATP] , CYP2C9 in SLCO1B1 [član družine prenašalcev organskih anionov nosilca raztopine 1B1]). 42-44
Premisleki pri opisovanju posebnih CV agentov
Sistematični pregled odpravljanja predpisov pri kardiometabolnih stanjih pri starejših bolnikih je pokazal, da so bila najpogosteje predpisana zdravila za kardiovaskularno zdravljenje statini, antihipertenzivi, aspirin, digoksin in diuretiki. 8
Primary Health Network Tasmania (PHN) je nevladna, neprofitna organizacija v okviru avstralskega vladnega programa Primary Health Networks, ki je razvila posebne algoritme za odpravo predpisovanja za številne razrede zdravil, vključno z antikoagulanti, antihipertenzivi, antitrombociti, dolgodelujočimi nitrati, in statini. PHN pretehta tveganje v primerjavi s škodo odprave predpisovanja, zagotovi priporočeno strategijo odprave predpisovanja, razpravlja o osnovnih informacijah o stanju bolezni, za katero se priporoča odpoved predpisovanja, pregleda učinkovitost in neželene učinke zdravil, ki se obravnavajo za odpravo predpisovanja za dano bolezensko stanje, razpravlja o dejavnikih za upoštevati pri odpisovanju zdravil za osredotočeno bolezensko stanje in identificira morebitne simptome, ki jih je mogoče pričakovati in so povezani z ukinitvijo zdravil za dano bolezen. Opuščanje je prednostno, kadar je škoda večja od koristi. Štiri, pet Algoritme za opis lahko najdete na www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-resources/.
PHN ponuja naslednje algoritme za opis CV agentov:
Antikoagulanti: glej TABELA 3 o kalkulatorjih za oceno tveganja krvavitve v primerjavi s tveganjem kapi. 46-52
Antihipertenzivi: Sistematični pregled baze podatkov Cochrane o ukinitvi antihipertenzivov pri starejših odraslih je pokazal, da so dokazi nizko ali zelo nizko zanesljivi, da bi lahko sklepali o učinku odpravljanja predpisov na umrljivost zaradi vseh vzrokov in miokardni infarkt. 46.53
Antitrombociti: 26. aprila 2022 je Delovna skupina za preventivne storitve Združenih držav Amerike (USPSTF) močno priporočila, da se pri osebah, starih 60 let, ne uvede nizkih odmerkov aspirina za primarno preprečevanje KVB. Pri osebah, starih od 40 do 59 let, USPSTF svetuje, da je treba odločitev o uvedbi nizkega odmerka aspirina za primarno preprečevanje KVB pri tistih, ki imajo >10 % 10-letnega tveganja KVB, sprejeti individualno. Tisti, pri katerih ni povečanega tveganja za krvavitev, lahko uživajo majhno neto korist od uporabe aspirina kot primarne preventive KVB. 54.55
Merila AGS Beers iz leta 2023 prav tako odsvetujejo uvedbo aspirina za primarno preprečevanje srčno-žilnih bolezni zaradi pomanjkanja čiste koristi in potencialne čiste škode, vključno s tveganjem za večje krvavitve, ter pozivajo k preučitvi opustitve predpisovanja aspirina pri starejših odraslih, ki že uporabljajo aspirin za primarno preprečevanje srčno-žilnih bolezni. . 12
Nitrati z dolgotrajnim delovanjem: Zaradi manjše koristi je priporočljivo depresibriranje pri naslednjih skupinah bolnikov: tisti z zmanjšano potrebo miokarda po kisiku zaradi zmanjšanja telesne dejavnosti; ki so bili podvrženi revaskularizaciji; ki so na dolgotrajni terapiji s statini; ki so prenehali kaditi ali bistveno spremenili življenjski slog, kar je vse izboljšalo delovanje koronarne arterije; in pri tistih, katerih angina je posledica koronarne mikrovaskularne disfunkcije. 56
Statini: Avgusta 2022 je USPSTF izdal naslednja priporočila o uporabi statinov pri starejših odraslih: zdravniki morajo selektivno ponuditi statin za primarno preprečevanje srčno-žilnih bolezni odraslim, starim od 40 do 75 let, ki imajo >1 dejavnik tveganja za srčno-žilne bolezni (tj. dislipidemijo, sladkorno bolezen, hipertenzija, kajenje) in ocenjeno 10-letno tveganje za srčno-žilne dogodke od 7,5 % do <10 % (čeprav je verjetnost koristi v tej skupini manjša kot pri tistih z 10-letnim tveganjem 10 %). Za osebe, stare 76 let, trenutni dokazi ne zadoščajo za oceno razmerja med tveganjem in koristjo pri uvedbi zdravljenja s statini za primarno preprečevanje KVB ali umrljivosti. 57.58
Kritični pregled uporabe statinov pri osebah, starih 70 let in več, je bil objavljen v podporo njihovi uporabi po oceni kliničnega tveganja, časa do koristi in tega, kar je za bolnika najpomembnejše. 59
Pregled smernic o statinih je pokazal, da niso obravnavale opustitve statinov pri starejših odraslih. Vendar so priporočila o tem, kdaj je prekinitev primerna ali neustrezna ob prisotnosti intolerance in glede na bolnikovo zdravstveno stanje (npr. šibkost, omejena pričakovana življenjska doba, multimorbidnost, funkcionalni upad, škoda), veljajo za starejše odrasle osebe. 60
Pomembno je upoštevati, da bi morali biti ti algoritmi ali smernice o odpravljanju opisov živi dokumenti in jih je treba posodabljati, ko znanost napreduje in so na voljo nove informacije, ki temeljijo na dokazih.
Učinek opuščanja pri starejših odraslih
Na splošno je bil vpliv zmanjšanja predpisovanja zdravil na umrljivost, kakovost življenja, neželene dogodke, padce in/ali stroške pri starejših odraslih omejen in/ali mešan. Med študijskimi populacijami je veliko heterogenosti. Študije so pogosto nizke kakovosti; število in/ali vrste predpisanih zdravil se razlikujejo; slabotni starejši odrasli so bili pogosto izključeni; obstaja veliko tveganje pristranskosti; in obstajajo metodološke težave, kot so težave pri zaposlovanju in osredotočanje na prekinitev zdravljenja namesto na klinične rezultate ali rezultate, osredotočene na bolnika (npr. težave, povezane z drogami, kakovost življenja, umrljivost, ponovni sprejemi v bolnišnico, padci ali funkcionalno stanje). 8,53,61-64
Vloga farmacevta pri depresibiranju
Medtem ko so številni sistematični pregledi in/ali metaanalize raziskovali vlogo farmacevta pri odpravljanju predpisov v različnih okoljih prakse, se je le malo študij osredotočilo na vlogo farmacevtov pri odpravljanju predpisovanja zdravil za srčno-žilne bolezni. 63.65-74
Ena študija je potekala v bolnišničnem okolju, kjer so bili posegi farmacevtov uspešni pri preprečevanju morebitnih večjih krvavitev zaradi aspirina. 73
Drug raziskovalni projekt se je zgodil v lokalni lekarni, kjer so farmacevti opisal kardiometabolična zdravila. V tej študiji je pregled zdravil, ki ga vodijo farmacevti, privedel do tega, da je 48 % intervencijskih pacientov imelo vsaj eno kardiometabolično zdravilo (npr. insulin, sulfonilsečnino, diuretik, zaviralec adrenergičnih receptorjev beta, statin) bodisi ukinjeno ali zmanjšano odmerek v primerjavi z 31 % kontrolnih bolnikov. bolniki ( p = 0,018). 74
Kljub temu spodbudnemu izidu je sistematični pregled vloge farmacevtov v skupnosti pri odpravljanju predpisovanja dal mešane rezultate glede izboljšanja kakovosti življenja, vpliva na padce (kljub zmanjšanju FRID), učinka na porabo zdravstvenih storitev in stopnje hospitalizacij. Vendar je bila večina študij, vključenih v ta pregled, kratkotrajnih (3–12 mesecev). Potrebnih je več dobro izvedenih študij. 68
Zaključek
Čeprav se znanost razvija, lahko odpravljanje predpisovanja, če se uporablja za ustrezno populacijo, zmanjša škodo in stroške ter izboljša kakovost življenja ranljivih starejših srčno-žilnih bolnikov. Farmacevti lahko kot strokovnjaki za zdravila igrajo pomembno vlogo pri prepoznavanju bolnikov, ki so kandidati za odpravo predpisovanja CV učinkovin, pomagajo pri varnem zmanjšanju odmerka ali ukinitvi ciljnih zdravil ter dejavno spremljajo in spremljajo te bolnike, da zagotovijo, da je korist od predpisovanja večja. tveganje.
V spomin na Maxa in Ruby.
REFERENCE
1. Ameriška raziskovalna mreža za dedeskripcijo. https://deprescribingresearch.org/. Accessed December 15, 2023.
2. Woodward MC. Dedeskripcija: doseganje boljših zdravstvenih rezultatov za starejše z zmanjšanjem zdravil. J Pharm Pract Res. 2003;33:
323-328.
3. Svetovna zdravstvena organizacija. Bolezni srca in ožilja. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/cardiovascular-diseases-(cvds). Dostopan 15. decembra 2023.
4. CDC. Interaktivni povzetek zdravstvene statistike za odrasle. wwwn.cdc.gov/NHISDataQueryTool/SHS_adult/index.html. Dostopan 15. decembra 2023.
5. Anfinogenova ND, Trubacheva IA, Popov SV, et al. Trendi in pomisleki glede potencialno neustrezne uporabe zdravil pri bolnikih s srčno-žilnimi boleznimi. Expert Opin Drug Saf. 2021; 20 (10): 1191-1206. 6. Hales CM, Servais J, Martin CB, Kohen D. Uporaba zdravil na recept med odraslimi, starimi 40–79 let, v Združenih državah in Kanadi. NCHS Data Brief, št. 347. Hyattsville, MD: Nacionalni center za zdravstveno statistiko. 2019.
7. Paradissis C, Cottrell N, Coombes I, et al. Škoda za bolnika zaradi zdravil za srce in ožilje. The Adv Drug Saf. 2021;25(12):20420986211027451.
8. Hickman E, Seawoodharry M, Gillies C. Depreskribiranje kardiometabolnih stanj pri starejših bolnikih: sistematični pregled. Geroscience. 2023;45(6):3491-3512.
9. Krishnaswami A, Steinman MA, Goyal P, et al. Vodstveni svet oddelka za geriatrično kardiologijo, American College of Cardiology. Depresija pri starejših odraslih s srčno-žilnimi boleznimi. J Am Coll Cardiol. 2019; 73 (20): 2584-2595.
10. McCarthy LM, Savage R, Dalton K, et al. ThinkCascades: orodje za prepoznavanje klinično pomembnih kaskad predpisovanja, ki prizadenejo starejše ljudi. Zdravila Staranje. 2022;39(10):829-840.
11. Parker R, Henslee A, Cox ZL. Klinična uganka: vloga farmacevta pri ocenjevanju komorbidne urinske inkontinence in srčnega popuščanja. Sr Care Pharm. 2021;36(3):142-146.
12. 2023 American Geriatric Society Beers Posodobitev meril strokovne komisije. American Geriatrics Society je leta 2023 posodobila merila AGS Beers za potencialno neustrezno uporabo zdravil pri starejših odraslih. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
13. Gallagher P, Ryan C, Byrne S, et al. STOPP (Orodje za pregledovanje receptov starejših oseb) in START (Orodje za pregledovanje za opozarjanje zdravnikov na pravo zdravljenje). Preverjanje soglasja. Int J Clin Pharmacol Ther. 2008;46(2):72-83.
14. O'Mahony D, O'Sullivan D, Byrne S. Merila STOPP/START za potencialno neustrezno predpisovanje pri starejših: različica 2. Starost Staranje. 2015;44(2):213-218.
15. O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR, et al. Merila STOPP/START za morebitno neustrezno predpisovanje pri starejših: različica 3. Eur Geriatr Med . 2023 avgust;14(4):625-632. Napaka v: Eur Geriatr Med . 2023;14(4):633.
16. Dodatek 1 v O'Mahony D, Cherubini A, Guiteras AR. Merila STOPP/START za morebitno neustrezno predpisovanje pri starejših: različica 3. Eur Geriatr Med . 2023; 14 (4): 625-632. Napaka v: Eur Geriatr Med. 2023;14(4):633.
17. Lavan AH, Gallagher P, Parsons C, O'Mahony D. STOPPFrail (Screening Tool of Older Persons Prescriptions in Frail adults with limited life life): validacija soglasja. Starost Staranje. 2017; 46 (4): 600-607.
18. Curtin D, Gallagher P, O'Mahony D. Dedeskripcija pri starejših ljudeh, ki se bližajo koncu življenja: razvoj in validacija STOPPFrail različice 2. Starost Staranje. 2021; 50 (2): 465-471.
19. Seppala LJ, Petrovic M, Ryg J, et al. STOPPFall (Orodje za pregledovanje receptov za starejše osebe pri starejših odraslih z visokim tveganjem padca): študija Delphi skupine EuGMS Task and Finish o zdravilih, ki povečujejo tveganje padca. Starost Staranje. 2021; 50 (4): 1189-1199.
20. Državna zdravstvena služba. Skupnostno interesno podjetje PrescQIPP. www.derbyshiremedicinesmanagement.nhs.uk/assets/Clinical_Guidelines/clinical_guidelines_front_page/PrescQipp_IMPACT.pdf. Accessed December 15, 2023.
21. Holt S, Schmiedl S, Thürmann PA. Potencialno neprimerna zdravila pri starejših: seznam PRISCUS. Dtsch Ärztebl Int. 201;107(31-32):543-551.
[PubMed] 22. Mann NK, Mathes T, Sonnichsen A, et al. Potencialno neustrezna zdravila pri starejših: PRISCUS 2.0. Dtsch Ärztebl Int. 2023; 120 (1-2): 3-10.
23. Brunner L, Rodondi N, Aubert CE. Ovire in olajševalci pri odpravljanju predpisovanja zdravil za srce in ožilje: sistematični pregled. BMJ Open. 2022;12(12):e061686.
24. Abou J, Crutzen S, Tromp V, et al. Ovire in dejavniki, ki ponudnikom zdravstvenega varstva omogočajo, da opustijo kardiometabolična zdravila pri starejših bolnikih: študija fokusnih skupin. Zdravila Staranje. 2022;39(3):209-221.
25. Goyal P, Anderson TS, Bernacki GM, et al. Stališča zdravnikov o odpravljanju predpisovanja kardiovaskularnih zdravil za starejše odrasle. J Am Geriatr Soc. 2020; 68 (1): 78-86.
26. Luymes CH, van der Kleij RM, Poortvliet RK, et al. Opuščanje potencialno neustreznih preventivnih kardiovaskularnih zdravil: ovire in dejavniki za bolnike in splošne zdravnike. Ann Pharmacother. 2016; 50 (6): 446-454.
27. Reeve E, Low LF, Shakib S, Hilmer SN. Razvoj in validacija vprašalnika Revised Patients’ Attitudes Towards Deprescribing (rPATD): različice za starejše odrasle in negovalce. Droge Agin g. 2016;33(12):913-928.
28. Crutzen S, Baas G, Abou J, et al. Ovire in dejavniki, ki starejšim bolnikom omogočajo odpravo predpisovanja kardiometaboličnih zdravil: študija fokusne skupine. Front Pharmacol. 2020; 11: 1268.
29. Goyal P, Requijo T, Siceloff B, et al. Ovire in spodbujevalci, o katerih so poročali bolniki, pri odpravljanju predpisovanja zdravil za srce in ožilje. Zdravila Staranje. 2020;37(2):125-135.
30. Green AR, Aschmann H, Boyd CM, Schoenborn N. Povezava med pripravljenostjo za omalovaževanje in prednostnimi zdravstvenimi rezultati med starejšimi odraslimi v ZDA: rezultati nacionalne raziskave. J Am Geriatr Soc. 2022; 70 (10): 2895-2904.
31. George J, Phun YT, Bailey MJ, et al. Razvoj in validacija indeksa kompleksnosti režima zdravljenja. Ann Pharmacother. 2004;38(9):1369-1376.
32. Weir KR, Ailabouni NJ, Schneider CR, et al. Odnos potrošnikov do dedeskripcije: sistematični pregled in metaanaliza. J Gerontol A Biol Sci Med Sci. 2022; 77 (5): 1020-1034.
33. Navid P, Nguyen L, Jaber D, et al. Odnos do depresificije med odraslimi s srčnim popuščanjem z ohranjenim iztisnim deležem. J Am Geriatr Soc. 2021; 69 (7): 1948-1955.
34. Farrell B, Tsang C, Raman-Wilms L, et al. Katere so prednostne naloge pri odpravljanju receptov za starejše bolnike? Ujemanje glasu strokovnjakov: spremenjen proces Delphi. PLoS One. 2015;10(4):e0122246.
35. Lukacena KM, Keck JW, Freeman PR, et al. Odnos pacientov do odpisovanja in njihove izkušnje pri komuniciranju s kliniki in farmacevti. The Adv Drug Saf. 2022;13:20420986221116465.
36. Green AR, Aschmann H, Boyd CM, Schoenborn N. Ocena pacientovega želenega jezika za doseganje ciljno usklajenega opuščanja predpisovanja pri starejših odraslih. JAMA Netw Open. 2021;4(4):e212633.
37. Crutzen S, Abou J, Smits SE, et al. Odnos starejših do depreskripcije kardiometaboličnih zdravil. BMC Geriatr. 2021;21(1):366.
38. Takhar S, Nelson N. Dedeskripcija kot strategija varnosti pacientov. Mreža za varnost bolnikov. Agencija za raziskave in kakovost v zdravstvu. Varnost pacientov 101. Primer. 27. oktober 2021. https://psnet.ahrq.gov/primer/deprescribing-patient-safety-strategy#. Accessed December 15, 2023.
39. Državna zdravstvena služba – škotska vlada. Pregled zdravil v 7 korakih. https://managemeds.scot.nhs.uk/for-healthcare-professionals/principles/the-7-steps-medication-review. Accessed December 15, 2023.
40. Haque R. ARMOR: orodje za ocenjevanje polifarmacije pri starejših osebah. Ann Dolgotrajna nega. 2009;17(6).
41. Farrell B, Clarkin C, Conklin J, et al. Farmacevti v skupnosti kot katalizatorji za odpravo predpisovanja: raziskovalna študija z uporabo postopkov za izboljšanje kakovosti. Can Pharm J (Ott). 2019; 153 (1): 37-45.
42. Konzorcij za izvajanje klinične farmakogenetike. Smernice CPIC za klopidogrel in CYP2C19. https://cpicpgx.org/guidelines/guideline-for-clopidogrel-and-cyp2c19/. Accessed December 15, 2023.
43. Konzorcij za izvajanje klinične farmakogenetike. Smernice CPIC za farmakogenetsko vodeno odmerjanje varfarina. https://cpicpgx.org/guidelines/guideline-for-warfarin-and-cyp2c9-and-vkorc1/. Accessed December 15, 2023.
44. Konzorcij za izvajanje klinične farmakogenetike. Smernice CPIC za statine in SLCO1B1, ABCG2 in CYP2C9. https://cpicpgx.org/guidelines/cpic-guideline-for-statins/. Accessed December 15, 2023.
45. Primary Health Tasmania. Zdravljenje z zdravili – odpravljanje receptov. www.primaryhealthtas.com.au/resources/deprescribing-resources/ Accessed December 15, 2023.
46. Primarna zdravstvena mreža Tasmanije. Priročnik za odpravo antikoagulantov. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/
03/A-guide-to-deprescribing-anticoagulants.pdf. Dostopan 15. decembra 2023.
47. Wang C, Yu Y, Zhu W, et al. Primerjava rezultatov tveganja krvavitve ORBIT in HAS-BLED pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki jemljejo antikoagulante: sistematični pregled in meta-analiza. Oncotarget . 2017; 8 (65): 109703-109711.
48. Mitchell A, Elmasry Y, van Poelgeest E, Welsh TJ. Uporaba antikoagulantov pri starejših osebah, pri katerih obstaja tveganje za padce: terapevtske dileme - klinični pregled. Eur Geriatr Med. 2023; 14 (4): 683-696.
49. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. Nova uporabniku prijazna ocena (HAS-BLED) za oceno 1-letnega tveganja za večjo krvavitev pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo: Euro Heart Survey. Prsni koš . 2010; 138 (5): 1093-1100.
50. O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, et al. Rezultat krvavitve ORBIT: preprost rezultat ob postelji za oceno tveganja krvavitve pri atrijski fibrilaciji. Eur Heart J. 2015; 36 (46): 3258-3264.
51. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al. Odbor ESC za praktične smernice (CPG). Posodobitev smernic ESC za zdravljenje atrijske fibrilacije iz leta 2012: posodobitev smernic ESC za zdravljenje atrijske fibrilacije iz leta 2010. Razvit s posebnim prispevkom Evropskega združenja srčnega ritma. Eur Heart J. 2012 Nov;33(21):2719-2747. Napaka v: Eur Heart J . 2013;34(10):790. Napaka v: Eur Heart J. 2013; 34 (36): 2850-2851.
52. Fox KAA, Lucas JE, Pieper KS, et al. Izboljšana stratifikacija tveganja pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo: integrirano orodje GARFIELD-AF za napoved umrljivosti, možganske kapi in krvavitve pri bolnikih z in brez antikoagulacije. BMJ Open. 2017; 7: e017157.
53. Reeve E, Jordan V, Thompson W, et al. Odprava antihipertenzivnih zdravil pri starejših. Cochrane Database Syst Rev. 2020;6(6):CD012572.
54. Mreža primarnega zdravstva [PHN] Tasmanija. Priročnik za depresifikacijo antitrombocitov. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/A-guide-to-deprescribing-antiplatelets.pdf. Accessed December 15, 2023.
55. Delovna skupina za preventivne storitve Združenih držav. Uporaba aspirina za preprečevanje bolezni srca in ožilja: preventivna medicina. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication. Accessed December 15, 2023.
56. Mreža primarnega zdravstva [PHN] Tasmanija. Zdravljenje z zdravili - odpravljanje receptov. Nitrati z dolgotrajnim delovanjem. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/A-guide-to-deprescribing-long-acting-nitrates.pdf. Accessed December 15, 2023.
57. Mreža primarnega zdravstva [PHN] Tasmanija. Zdravljenje z zdravili - depreskripcija - statini. www.primaryhealthtas.com.au/wp-content/uploads/2023/03/A-guide-to-deprescribing-statins.pdf. Accessed December 15, 2023.
58. Delovna skupina za preventivne storitve Združenih držav. Uporaba statina za primarno preprečevanje bolezni srca in ožilja pri odraslih: preventivna medicina. Končna izjava o priporočilu. 23. avgust 2022. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/statin-use-in-adults-preventive-medication. Accessed December 15, 2023.
59. Hawley CE, Roefaro J, Forman DE, Orkaby AR. Statini za primarno preprečevanje pri tistih, starih 70 let in več: kritičen pregled nedavnih smernic o holesterolu. Zdravila Staranje. 2019; 36 (8): 687-699.
60. van der Ploeg MA, Floriani C, Achterberg WP, et al. Priporočila za (prenehanje) zdravljenja s statini pri starejših odraslih: pregled smernic. J Am Geriatr Soc. 2020;68(2):417-425.
61. Etherton-Beer C, stran A, Naganathan V, et al. Dedescribing za optimizacijo zdravstvenih rezultatov za šibke starejše ljudi: dvojno slepo, s placebom nadzorovano randomizirano kontrolirano preskušanje rezultatov študije Opti-med. Starost Staranje. 2023;52(5):afad081.
[PubMed] 62. Sawan MJ, Moga DC, Ma MJ, et al. Vrednost dedeskripcije pri starejših odraslih z demenco: narativni pregled. Expert Rev Clin Pharmacol. 2021; 14 (11): 1367-1382.
63. Thillainadesan J, Gnjidic D, Green S, Hilmer SN. Vpliv depresibilnih posegov pri starejših hospitaliziranih bolnikih na predpisovanje in klinične rezultate: sistematični pregled randomiziranih preskušanj. Zdravila Staranje. 2018; 35 (4): 303-319.
64. Anderson LJ, Schnipper JL, Nuckols TK, et al. Člani skupine PHARM-DC. Sistematični pregled sistematičnih pregledov, ki ocenjujejo posege, ki obravnavajo polifarmacijo. Am J Health Syst Pharm. 2019; 76 (21): 1777-1787.
65. Taylor-Rowan M, Alharthi AA, Noel-Storr AH, et al. Antiholinergični ukrepi za zmanjšanje tveganja kognitivnega upada ali demence pri starejših odraslih s predhodno kognitivno okvaro in brez nje. Cochrane Database Syst Rev. 2023;12(12):CD015405.
66. Faulkner L, Hughes CM, Barry HE. Intervencije za izboljšanje optimizacije zdravil pri starejših s šibkostjo v primarni oskrbi: sistematični pregled. Int J Pharm Pract. 2022;30(4):297-304.
67. Lee JW, Li M, Boyd CM, et al. Predoperativno odpravljanje receptov za medicinsko optimizacijo starejših odraslih, ki so podvrženi operaciji: sistematični pregled. J Am Med Dir izr. 2022; 23 (4): 528-536.e2.
68. Bužančić I, Kummer I, Držaić M, Ortner Hadžiabdić M. Community-based pharmacists’ role in dedescribing: a systematic review. Br J Clin Pharmacol. 2022; 88 (2): 452-463.
69. Ibrahim K, Cox NJ, Stevenson JM, et al. Sistematični pregled dokazov za omejevalne posege med starejšimi ljudmi, ki živijo s šibkostjo. BMC Geriatr. 2021;21(1):258.
70. Dills H, Shah K, Messinger-Rapport B, et al. Opisovanje zdravil za obvladovanje kroničnih bolezni v okoljih primarne oskrbe: sistematičen pregled randomiziranih kontroliranih preskušanj. J Am Med Dir izr. 2018; 19 (11): 923-935.e2.
71. Chan M, Plakogiannis R, Stefanidis A, et al. Odpisovanje zdravil pod vodstvom farmacevta za bolnike s polifarmacijo in kroničnimi boleznimi: retrospektivna kohortna študija. J Pharm Pract . 2023;36(5):1192-1200.
72. Le V, Patel N, Nguyen Q, et al. Retrospektivna analiza pobude pilotnega programa hospica, ki ga vodijo farmacevti. J Am Geriatr Soc. 2021; 69 (5): 1370-1376.
73. Scarfo NL, Thomas V, Mayboroda MS, Hewage U. Odpravljanje predpisovanja aspirina pri primarni preventivi srčno-žilnih bolezni: prospektivni pristop tveganja in koristi. Pripravnik z J. 2023; 53 (11): 2007-2015.
74. Crutzen S, Baas G, Denig P, et al. Intervencija, ki jo vodijo farmacevti in je namenjena odpravljanju predpisovanja in ustrezni uporabi kardiometaboličnega zdravila pri ljudeh s sladkorno boleznijo tipa 2. Res Social Adm Pharm. 2023;19(5):783-792.
Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
