Vloga farmacevta pri ankilozirajočem spondilitisu
US Pharm . 2024; 2024; 49 (7): 39-43.
POVZETEK: Ankilozirajoči spondilitis (AS) je kronična vnetna bolezen, ki prizadene hrbtenico in je značilna otrdelost in bolečina. AS prizadene približno 0,1 % do 0,5 % populacije in se pogosto kaže s spremenljivo resnostjo in zunajsklepnimi manifestacijami, kot sta vnetna črevesna bolezen in luskavica. Diagnoza temelji na anamnezi, fizičnem pregledu, laboratorijih in slikanju, z možnostmi zdravljenja, vključno z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili in zaviralci faktorja tumorske nekroze. Farmacevti so nepogrešljivi pri izbiri, odmerjanju in upravljanju zdravil za AS, pa tudi pri reševanju težav z dostopnostjo zdravil in prilagajanju bolnikovim željam. Medpoklicno sodelovanje je ključnega pomena za optimizacijo oskrbe, s poudarkom na potrebi po prilagojenih pristopih za izboljšanje rezultatov in kakovosti življenja bolnikov.
Ankilozirajoči spondilitis (AS) je podskupina artritisa, za katero je značilno kronično vnetje aksialne hrbtenice, ki ima za posledico artralgijo, okorelost in omejeno prožnost. 1-3 To stanje prizadene približno 0,1 % do 0,5 % populacije, s spremenljivo predstavitvijo v smislu resnosti in pogostnosti simptomov. 3 Značilne značilnosti AS vključujejo kronično bolečino v hrbtu in progresivno okorelost hrbtenice z vpletenostjo sakroiliakalnih (SI) sklepov in perifernih sklepov, prstov in entez. 2,4,5 AS pogosto vodi do motene gibljivosti hrbtenice in lahko povzroči posturalne nepravilnosti. Poleg prizadetosti okostja ima lahko AS tudi zunajsklepne manifestacije, vključno z vnetno črevesno boleznijo (KVČB), luskavico in uveitisom, pri čemer je najpogostejša od teh posledic KVČB, ki prizadene skoraj 50 % bolnikov z AS. 2,3,6 Drugi zapleti vključujejo povečano tveganje za kardiovaskularno (KV) bolezen, povezano s sistemskim vnetjem, restriktivne pljučne zaplete, povezane z zmanjšanim dvigom prsne stene in omejeno gibljivostjo hrbtenice, ter povečano tveganje za zlome vretenc zaradi krhkosti. 23
Vzroki in diagnoza
AS je kronična vnetna bolezen, ki se običajno pojavi postopoma in brez očitnih zgodnjih simptomov. Medtem ko je vzrok za AS večinoma neznan, raziskave kažejo, da genetski in okoljski dejavniki prispevajo k razvoju bolezni. 2 Entezitis, primarna patologija, je kronično vnetje, ki vključuje infiltracijo imunskih celic, vključno s pomožnimi in citotoksičnimi celicami T, makrofagi, citokini, faktorjem tumorske nekroze-α (TNF-α) in transformirajočim rastnim faktorjem-β (TGF-β), ki prispevajo k vnetju, fibrozi in osifikaciji na mestih, ki jih prizadene entezitis. 2.5 Dejavniki tveganja za AS so družinska anamneza, starost, mlajša od 45 let, in prisotnost drugih vnetnih stanj, kot so Crohnova bolezen, ulcerozni kolitis (UC) ali luskavica. 6 Izražanje človek levkocitni antigen (HLA)-B27 zdi se, da je najvidnejši genetski dejavnik, povezan z razširjenostjo AS, pri čemer je približno 5 % do 6 % bolnikov z AS pozitivnih na ta genetski marker. 2 Vendar pa prisotnost tega gena ne zagotavlja AS, kar dokazuje vlogo okoljskih dejavnikov.
Diagnozo AS določijo anamneza, fizični pregled, laboratoriji in slikanje. Če obstaja sum na AS, je treba opraviti celovito anamnezo in fizični pregled. Postopna vnetna bolečina v hrbtu, ki se izboljša z vadbo, kot tudi okorelost hrbtenice, omejena gibljivost in posturalne spremembe, kot je izrazita ukrivljenost hrbtenice naprej, so pogosti pri bolnikih z AS. 2 Laboratorijske vrednosti, vključno z zvišanimi reaktanti akutne faze, kot sta hitrost sedimentacije eritrocitov (ESR) in C-reaktivni protein (CRP), so običajno nespecifične za diagnozo AS, vendar lahko zagotovijo podporne dokaze. Slikanje ostaja primarno diagnostično orodje za AS. Dodatno slikanje z MRI je lahko koristno za obveščanje skupnega postopka odločanja ali za oceno napredovanja bolezni, vendar se mu je treba izogibati v načrtovanih intervalih, da zmanjšamo izpostavljenost sevanju. 3
Možnosti zdravljenja
Pri zdravljenju AS je prvi ukrep določitev stopnje aktivnosti bolezni. Aktivna bolezen se nanaša na bolezen, ki povzroča nesprejemljive simptome, medtem ko se stabilna bolezen nanaša na asimptomatsko bolezen ali sprejemljivo raven simptomov. 3 Ko je določena stopnja aktivnosti bolezni, imajo lahko farmacevti pomembno vlogo pri izbiri farmakološkega zdravljenja, odmerjanju in spremljanju. Zdravljenje AS vključuje kombinacijo nefarmakoloških in farmakoloških načinov v skladu z veljavnimi smernicami American College of Rheumatology za leto 2019 za zdravljenje AS (glejte TABELA 1 in SLIKA 1 ). Cilj zdravljenja je ublažiti simptome, izboljšati sposobnost opravljanja vsakodnevnih življenjskih dejavnosti, zmanjšati zaplete bolezni in preprečiti nadaljnje poškodbe okostja. 3
Aktivna bolezen: Nesteroidna protivnetna zdravila (NSAID) ostajajo terapevtska možnost prve izbire za bolnike z aktivnim AS. 3 Sedanje smernice priporočajo stalno uporabo nesteroidnih protivnetnih zdravil namesto uporabe na zahtevo ali brez zdravljenja z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili pri bolnikih z aktivnim AS; vendar nobeno sredstvo ni bilo navedeno kot bolj učinkovito od drugega. 3 Bolnikov odziv na NSAID je treba oceniti 4 do 6 tednov po začetku. Pri bolnikih z aktivnim AS kljub zdravljenju z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili je treba upoštevati zaviralce faktorja tumorske nekroze (TNFi) kot naslednji terapevtski dodatek pred zaviralci interlevkina (IL)-17, zaviralci janus kinaze ali običajnimi sintetičnimi antirevmatičnimi zdravili, ki spreminjajo bolezen (csDMARD), kot sta metotreksat ali sulfasalazin. 3 Ni prednostnega TNFi, razen pri bolnikih z aktivnim AS in KVČB ali uveitisom, v tem primeru imata adalimumab in infliksimab prednost pred entanerceptom. 3 Sulfasalazin in metotreksat je treba upoštevati le kot možnost druge izbire pri bolnikih z aktivnim AS z izrazitim perifernim artritisom ali če TNFi ni na voljo. 3
Pri bolnikih z aktivnim AS, ki so na TNFi, sočasno zdravljenje z metotreksatom ali sulfasalazinom ni priporočljivo. Odziv bolnikov na TNFi je treba oceniti 12 tednov po začetku. Namesto tega je treba primarnim neodzivnim (tistim, ki niso imeli pomembnega odziva v 3 do 6 mesecih, ki ni povezan s toksičnostjo ali pomanjkanjem adherence) uvesti zaviralec IL-17, prednostno pred tofacitinibom. Za sekundarne neodzivne bolnike, pri katerih se je aktivnost AS ponovila kljub ustreznemu zdravljenju (običajno 6 mesecev), smernice pogojno priporočajo uporabo drugega TNFi namesto uporabe biološkega zdravila, ki ni TNFi. 3 Biološko podobnega prvega TNFi se ne sme uporabljati pri primarnih ali sekundarnih bolnikih, ki se ne odzivajo. Poleg tega se je treba za zdravljenje aktivnega AS izogibati sistemskim glukokortikoidom. 3
Pri bolnikih z dodatnimi manifestacijami bolezni bodo morda potrebni drugi načini zdravljenja. Bolnikom, ki imajo dodatne manifestacije bolezni, vključno s periferno prevladujočim artritisom, stabilno aksialno boleznijo in aktivnim perifernim artritisom ali stabilno aksialno boleznijo in aktivnim entezitisom kljub ustrezni uporabi NSAID, lahko koristi lokalno dajanje parenteralnih glukokortikoidov namesto brez zdravljenja. 3
Zaradi pomanjkanja dokazov, ki podpirajo korist strategije zdravljenja do cilja, kot je razvidno iz drugih vnetnih stanj, smernice pogojno priporočajo proti tej uporabi, da se zmanjša breme za bolnike in ponudnike. 3 Poleg ustrezne farmakoterapije morajo bolniki z aktivnim AS prejemati fizikalno terapijo na kopnem (v nasprotju z vodno), pri čemer imajo prednost aktivni modaliteti (vadba pod nadzorom) pred pasivnimi posegi (ultrazvok, toplota, masaža). 3 Cilj farmakoloških in nefarmakoloških strategij je izboljšati kakovost življenja in preprečiti nadaljnje poškodbe okostja. 3
Stabilna bolezen: Pri bolnikih s stabilnim AS, ki trenutno niso na nobenem farmakološkem zdravljenju, namesto da bi se zdravili z neprekinjeno uporabo, je priporočljivo, da ti posamezniki uporabljajo NSAID na zahtevo za kratkotrajne izbruhe in ponavljajoče se simptome. Še enkrat, nobeno nesteroidno protivnetno zdravilo ni bilo dokazano učinkovitejše od drugega. 3 Pri bolnikih s stabilnim AS, ki se zdravijo s TNFi in nesteroidnimi protivnetnimi zdravili ali csDMARDs, je priporočljivo nadaljevati samo s TNFi; vendar lahko ti bolniki še vedno uporabljajo nesteroidna protivnetna zdravila, če je potrebno za občasne simptome. 3
Bolnik s stabilnim AS, ki se zdravi z zaviralci TNFi ali IL-17, mora na splošno nadaljevati s trenutnim režimom zdravljenja, da prepreči ponovitev. Če pa je bolnik ohranil dolgotrajno stabilnost, se lahko odmerek biološkega sredstva zmanjša pod pogojem, da bolnik in njegova zdravstvena ekipa razumeta tveganja in koristi te prilagoditve. To ne pomeni popolne opustitve zdravila, temveč zmanjšanje odmerka ob nadaljevanju zdravljenja. 3
Podobno bi morali bolniki s stabilnim AS, ki se zdravijo z originatorskim TNFi, nadaljevati zdravljenje s svojim trenutnim režimom, namesto da preidejo na biološko podobno ali zamenljivo biološko zdravilo. Trenutno ni ugotovljenih koristi za spremembo bolnikovega biološkega režima med zdravljenjem stabilnega AS. Nadaljnje študije so potrebne za razumevanje vpliva in morebitnih zapletov prehoda z originalnega TNFi na biološko podobno ali zamenljivo zdravilo. 3
Na priporočena zdravila za aktivno ali stabilno obvladovanje AS vplivajo bolnikove sočasne bolezni. Pri bolnikih s ponavljajočim se uveitisom ali KVČB je pred drugimi zdravili priporočljiva uporaba monoklonskih protiteles TNFi. Adalimumab in infliksimab sta prednostna monoklonska protitelesa TNFi za bolnike s ponavljajočim se uveitisom, čeprav je kljub manj razpoložljivim podatkom mogoče upoštevati tudi certolizumab ali golimumab. Podobno lahko adalimumab in infliksimab tudi zmanjšata tveganje za poslabšanje KVČB pri bolnikih z AS. Natančneje, adalimumab, infliksimab in certolizumab se priporočajo za zdravljenje Crohnove bolezni, medtem ko se adalimumab, infliksimab in golimumab priporočajo za zdravljenje UC. Sekukinumab, iksekizumab in etanercept niso priporočljivi namesto monoklonskih protiteles TNFi pri bolnikih z AS in KVČB zaradi študij, ki poročajo o njihovi povezanosti s povečanim tveganjem za poslabšanje KVČB. 3 Končno je treba izbiro biološkega sredstva za bolnike z AS in KVČB določiti z bolnikovim gastroenterologom.
Vloga farmacevta
AS je sistemska motnja; zato je za celovito oskrbo priporočljiv medstrokovni timski pristop. Tradicionalno medpoklicno skupino lahko sestavljajo revmatologi, ki običajno igrajo glavno vlogo pri diagnosticiranju in obvladovanju bolezni, pa tudi izvajalci primarne zdravstvene oskrbe, gastroenterologi, oftalmologi, kardiologi, fizikalni in delovni terapevti, farmacevti in medicinske sestre. 2 Farmacevti, zlasti v okoljih ambulantne oskrbe, skupnosti in upravljane oskrbe, so strateško postavljeni za aktivno vlogo pri nabavi zdravil in terapevtskem vodenju bolnikov z AS. Glede na to, da bodo številni bolniki z AS uporabljali posebna zdravila, vključno z zaviralci TNFi in IL-17, lahko sodelovanje farmacevtov za vodeno oskrbo pri nabavi zdravil pomaga premagati zavarovalne ovire in pomaga bolnikom z visokimi lastnimi stroški. 7 Poleg tega dejavnosti kliničnega upravljanja vključujejo zagotavljanje ustreznega izhodiščnega presejanja in dajanja cepiva, zagotavljanje izobraževanja bolnikov o zdravilih ter izvajanje rutinskega spremljanja in ocenjevanja.
Izobraževanje bolnikov in svetovanje
Izobraževanje bolnikov je eno najpomembnejših področij, kjer lahko farmacevti neposredno vplivajo na celotno klinično vodenje bolnikovega zdravljenja AS. Bolnikom je treba svetovati o odmerjanju, uporabi, najpogostejših in hudih neželenih učinkih, shranjevanju in odstranjevanju ter pričakovanju učinka zdravila vsakič, ko se zdravilo začne. 7
Nesteroidna protivnetna zdravila so povezana z različnimi neželenimi učinki, ki vključujejo prebavila (GI), ledvice in kardiovaskularni sistem. Pogosti neželeni učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil vključujejo simptome, povezane z zgornjim delom prebavnega trakta, kot so navzea, piroza in dispepsija. Resnejši simptomi so povezani s spodnjim delom prebavnega trakta, kot je lezija, in lahko ostanejo neodkriti. Farmacevti bi morali bolnikom, ki jim je predpisana nesteroidna protivnetna zdravila za stalno uporabo, svetovati, naj prepoznajo znake in simptome zapletov v spodnjem delu prebavil, kot so slabost, bruhanje, omotica, utrujenost, trebušni krči ali blato, ki je lahko svetlo rdeče ali črno in katranasto. Bolnikom je treba svetovati, naj v primeru suma na krvavitev iz prebavil takoj poiščejo zdravniško pomoč, saj je to lahko smrtno nevaren zaplet.
Od odmerka odvisno razmerje med NSAID in neželenimi učinki na ledvice je dobro dokumentirano. Pri bolnikih brez sočasnih bolezni so neželeni učinki, kot je akutna ledvična poškodba (AKI) ali zastajanje tekočine in elektrolitov, redki; vendar so bolniki z anamnezo hipertenzije, sladkorne bolezni ali srčnega popuščanja izpostavljeni večjemu tveganju za nastanek ledvičnih zapletov pri uporabi NSAID. Zlasti kronična uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil lahko povzroči ne le AKI, ampak tudi poveča tveganje bolnikov za kronično ledvično bolezen (CKD) in akutni intersticijski nefritis. Čeprav so redki, je treba bolnikom vseeno svetovati, naj prepoznajo simptome neželenih učinkov na ledvice, vključno z zmanjšanim izločanjem urina, edemom zaradi zastajanja tekočine, čezmerno žejo in spremenjenim duševnim stanjem. Ti ledvični zapleti, ki jih povzročajo NSAID, lahko povzročijo tudi kardiovaskularne učinke, kot so hipertenzija, miokardni infarkt in cerebrovaskularni dogodki. Bolnike je treba seznaniti s temi tveganji, zlasti če jim je predpisana stalna uporaba nesteroidnih protivnetnih zdravil za aktivni AS ali če imajo sočasne bolezni, ki povečujejo verjetnost za razvoj teh neželenih učinkov. 8
Zaviralci metotreksata, sulfasalazina, TNFi in IL-17 so zaradi svojih imunosupresivnih lastnosti povezani z visokim tveganjem resnih okužb. Okužbe so lahko bakterijske, virusne ali glivične narave in lahko povzročijo oportunistične okužbe, kot so herpes zoster, kandidiaza in pnevmocistična pljučnica. Nekaj mesecev po začetku zdravljenja lahko pride do reaktivacije latentne tuberkuloze in hepatitisa B ali C. Bolnike je treba pregledati za te latentne okužbe pred začetkom zdravljenja z imunosupresivi za AS in biti na tekočem s priporočenimi cepljenji. Treba jih je spodbujati, da poiščejo zdravniško pomoč, če se pojavijo sistemski simptomi okužbe, kot so zvišana telesna temperatura, utrujenost, mrzlica, slabo počutje in mialgija. 9-11
Bolnikom je treba svetovati o povezavi med TNFi in malignostjo, ki je posledica njegovih mielosupresivnih učinkov, zlasti limfoma ali nemelanomskega kožnega raka. Previdnost je potrebna pri tistih s povečanim tveganjem ali anamnezo malignosti, vse bolnike pa je treba spodbujati, naj upoštevajo priporočila glede presejalnih pregledov raka, da bi zgodaj obvladali te zaplete, če se razvijejo. Čeprav ni dovolj podatkov o zaviralcih IL-17 in malignomih, je treba bolnike redno pregledovati glede raka, saj tveganja še niso povsem razumljena. 10.11
Sredstva, ki se uporabljajo za zdravljenje AS, imajo poleg okužbe in malignosti tudi druge edinstvene stranske učinke. Metotreksat lahko povzroči alopecijo, intersticijsko pljučno bolezen in pomanjkanje folne kisline, medtem ko je sulfasalazin povezan z gastrointestinalnimi motnjami in redkimi pojavnostmi reakcij na zdravila z eozinofilijo in sistemskimi simptomi ali izpuščaji zaradi zdravila z eozinofilijo in sindromom sistemskih simptomov. TNFi običajno povzroči manjše neželene učinke, kot so glavobol, kašelj, driska, slabost, bolečine v trebuhu in anemija, vendar ti učinki običajno ne upravičujejo prekinitve zdravila. Povezani so tudi s poslabšanji in pogostejšimi hospitalizacijami pri bolnikih s srčnim popuščanjem, zato je potrebna previdnost, ko razmišljamo o TNFi pri teh bolnikih. Študije so poročale, da zaviralci IL-17 ne le poslabšajo KVČB, ampak tudi prispevajo k njenemu razvoju. Bolnike je treba seznaniti z znaki in simptomi, ki kažejo na KVČB, in obvestiti svojega zdravnika, če imajo osebno ali družinsko anamnezo Crohnove bolezni ali UC. 3.9-11
Točke splošnega svetovanja vključujejo ustrezne tehnike injiciranja za tista zdravila, ki se dajejo subkutano, kot so zaviralci IL-17 in večina TNFi. Bolniki naj razkužijo kožo z alkoholno blazinico, izberejo primerno mesto za injiciranje in zamenjajo mesta injiciranja po vsaki uporabi, med drugimi pomembnimi nasveti, ki so opisani v navodilih za uporabo vsakega zdravila. Pravilne tehnike injiciranja bodo pomagale zmanjšati tveganje za reakcije na mestu injiciranja, ki lahko povzročijo simptome, kot so bolečina, oteklina, pruritus in eritem. Ob uvedbi katerega koli novega zdravila, ne glede na skupino zdravil ali način dajanja, je treba bolnike seznaniti z znaki alergijskih reakcij, vključno z izpuščajem, koprivnico, pruritusom, oteklino in anafilaksijo, in poiskati zdravniško pomoč, če se ti simptomi pojavijo. 10.11
Izzivi zdravljenja
Zdravljenje AS vključuje več zapletenosti. Eden od izzivov, s katerim se lahko bolnik sreča na začetku zdravljenja, je tehtanje tveganj in koristi neprekinjene uporabe NSAID. Številni bolniki v Združenih državah bodo imeli komorbidnost ali režim zdravljenja, ki bo poslabšal gastrointestinalne, ledvične in kardiovaskularne učinke, povezane z nesteroidnimi protivnetnimi zdravili, kot so kronična ledvična bolezen, srčno popuščanje ali uporaba antitrombotikov in antihipertenzivov. Ti bolniki bodo morda morali uporabiti csDMARDs ali TNFi kot prvo linijo zdravljenja AS. Tudi če je bolnik sicer zdrav in ne jemlje zdravil za kronična obolenja, lahko doživi manjše moteče učinke na prebavila; vendar jih je mogoče učinkovito obvladati z zdravili brez recepta, kot so zaviralci receptorjev histamina-2 ali zaviralci protonske črpalke. Pri bolnikih, ki so nagnjeni k zapletom na nižjih prebavilih, se lahko za zmanjšanje tega tveganja uporablja tudi misoprostol. 8
Dostop do zaviralcev TNFi in IL-17 je lahko tudi ovira za prejemanje optimizirane oskrbe za AS. Čeprav so ti načini zdravljenja učinkoviti, lahko njihovi visoki stroški za nekatere bolnike predstavljajo izziv. Poleg tega je lahko zavarovalno kritje za te zastopnike omejeno ali zahteva obsežno dokumentacijo ali predhodna dovoljenja, ki dodatno odložijo začetek zdravljenja. Za spodbujanje skupnih procesov odločanja o njihovem zdravljenju je bistvenega pomena preglednost glede cen bioloških zdravil pri bolnikih. Ponudnike in bolnike je treba spodbujati, da raziščejo strategije varčevanja, kot so programi pomoči bolnikom, kuponi proizvajalcev ali uporaba podobnih bioloških zdravil, če so na voljo.
Pri uvedbi zdravljenja AS je treba upoštevati bolnikove želje. Mnogi bolniki oklevajo glede uporabe zdravil za injiciranje ali se držijo strogega režima fizikalne terapije ali vadbe. To je priložnost za farmacevte, da spodbudijo posameznike, ki kažejo nenaklonjenost, tako da jih obvestijo o koristih, ki jih imajo lahko ta zdravljenja na njihovo kronično bolečino in napredovanje bolezni. Ustrezno svetovanje in prikaz učinkovin za injiciranje lahko zmanjšata strah bolnikov glede njihovega zdravljenja.
Zaključek
AS je redko, zapleteno stanje, ki zahteva takojšnjo diagnozo in zdravljenje za optimizacijo bolnikovih rezultatov. Farmacevti imajo pomembno vlogo pri zagotavljanju čim večjih rezultatov zdravljenja s pomočjo pri diagnosticiranju bolnikov, priporočilih za farmakoterapijo in ustreznih prilagoditvah zdravljenja. Primeri pomembnih posegov, ki jih lahko izvajajo farmacevti, vključujejo prepoznavanje bolnikov, ki morda potrebujejo spremembe v farmakoterapiji na podlagi aktivnosti njihove bolezni, priporočanje alternativnih zdravil za bolnike s kontraindikacijami in obvladovanje interakcij med zdravili. Poleg teh posegov so farmacevti tudi dragoceni izobraževalci in zagovorniki bolnikov z AS. Zagotavljajo ključne informacije o možnostih zdravljenja, obravnavajo skrbi bolnikov in zagotavljajo ustrezne tehnike dajanja zdravil za injiciranje. Poleg tega lahko farmacevti sodelujejo z zdravstvenim timom za optimizacijo zdravljenja, spremljanje varnosti in učinkovitosti ter spodbujanje adherence. S ponudbo individualizirane podpore, opolnomočenjem pacientov z znanjem in spodbujanjem pristopa k oskrbi, osredotočenega na pacienta, farmacevti pomembno prispevajo k izboljšanju rezultatov in izboljšanju kakovosti življenja posameznikov z AS.
REFERENCE
1. Proft F, Poddubnyy D. Ankilozirajoči spondilitis in aksialni spondiloartritis: nedavna spoznanja in vpliv novih meril za razvrščanje. The Adv Musculoskelet Dis. 2018; 10: 129-139.
2. Nacionalni inštitut za artritis ter mišično-skeletne in kožne bolezni. Ankilozirajoči spondilitis. www.niams.nih.gov/health-topics/ankylosing-spondylitis. Accessed April 10, 2024.
3. Ward MM, Deodhar A, Gensler LS, et al. 2019 Posodobitev priporočil American College of Rheumatology/Spondylitis Association of America/Spondyloarthritis Research and Treatment Network za zdravljenje ankilozirajočega spondilitisa in neradiografskega aksialnega spondiloartritisa. Revmatološki artritis. 2019; 71 (10): 1599-1613.
4. Watad A, Cuthbert RJ, Amital H, McGonagle D. Entezitis: veliko več kot vnetje žariščne točke vstavitve. Curr Rheumatol Rep. 2018;0;20(7):41.
5. Bridgewood C, Watad A, Cuthbert RJ, McGonagle D. Spondiloartritis: nov vpogled v klinične vidike, translacijsko imunologijo in terapevtiko. Curr Opin Rheumatol. 2018; 30: 526-532.
6. Wang R, Ward MM. Epidemiologija aksialnega spondiloartritisa: posodobitev. Curr Opin Rheumatol. 2018;30(2):137-143.
7. Mulican KA, Francart SJ. Vloga specializiranih farmacevtskih zdravil pri zdravljenju vnetnih bolezni. Am J Health Syst Pharm. 2016; 73 (11): 821-830.
8. Harirforoosh S, Asghar W, Jamali F. Neželeni učinki nesteroidnih protivnetnih zdravil: posodobitev gastrointestinalnih, kardiovaskularnih in ledvičnih zapletov. J Pharm Pharm Sci. 2013; 16 (5): 821-847.
9. Benjamin O, Goyal A, Lappin SL. Antirevmatična zdravila, ki spreminjajo bolezen (DMARD). V: StatPearls [Internet]. Otok zakladov, FL: StatPearls Publishing; 2024 Jan-. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK507863/.
10. Gerriets V, Goyal A, Khaddour K. Zaviralci faktorja tumorske nekroze. V: StatPearls [Internet]. Otok zakladov, FL: StatPearls Publishing; 2024 Jan-. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482425/.
11. Eshwar V, Kamath A, Shastry R, et al. Pregled varnosti zaviralca interlevkina-17A sekukinumaba. Farmacevtski izdelki (Basel) . 2022;15(11):1365.
12. Ameriško združenje za spondilitis. Pregled zdravil za spondilartrozo. https://spondylitis.org/about-spondylitis/treatment-information/medications/guide-to-medications/. Accessed April 10, 2024.
Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
