Uravnavanje ketonov pri pediatričnih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1
US Pharm. 2022;47(8):18-20.
A POVZETEK: Diabetes mellitus tipa 1 (T1DM), avtoimunska bolezen, ki povzroča pomanjkanje insulina, predstavlja približno 80 % novih diagnoz DM pri bolnikih, starih 19 let in mlajših. Najpogostejši vzrok za povišane vrednosti ketonov pri pediatričnih bolnikih s sladkorno boleznijo je pomanjkanje insulina. Povišani ketoni so lahko predhodnik diabetične ketoacidoze (DKA), nujne medicinske pomoči, ki je pogostejša pri sladkorni bolezni T1 kot pri sladkorni bolezni tipa 2. Zdravljenje DKA vključuje ABC za splošno oživljanje, oživljanje s tekočino, nadomeščanje elektrolitov in inzulinsko infuzijo. Farmacevti v kateri koli praksi imajo lahko ključno vlogo pri preprečevanju prihodnjih epizod DKA pri pediatričnih bolnikih.
Sladkorna bolezen tipa 1 (T1DM) je avtoimunska bolezen, ki uniči celice beta trebušne slinavke, ki proizvajajo insulin. T1DM se pogosto pojavi v otroštvu, vendar ga je mogoče diagnosticirati v kateri koli starosti. 1 T1DM predstavlja približno 80 % novih diagnoz DM pri bolnikih, starih 19 let in mlajših v Združenih državah. Natančna etiologija T1DM ostaja neznana. 23
Patofiziologija T1DM
Inzulin je anabolični hormon, ki glukozi pomaga pri vstopu v maščobne in mišične celice, spodbuja jetra k shranjevanju glukoze kot glikogena in sintezi maščobnih kislin, omogoča privzem aminokislin, zavira razgradnjo maščob v maščobnem tkivu in sproži privzem kalija v celice. Pri bolnikih s T1DM je potrebno vseživljenjsko nadomestno zdravljenje z insulinom. 4 Pediatrični bolniki s T1DM so običajno v hiperglikemičnem stanju s polidipsijo, poliurijo in polifagijo. 4
Ketoni
Glavni vir goriva pri ljudeh je glukoza. Ketoni so kemikalije, ki jih proizvajajo jetra in se kopičijo, ko telo začne kuriti maščobo za energijo namesto glukoze. Telo preklopi na ta vir le, če s hrano ni zagotovljene glukoze ali če glukoza zaradi pomanjkanja insulina ne more vstopiti v celice. Obstajajo tri vrste ketonov: beta-hidroksibutirat (BHB), acetoacetat in aceton. 5.6
Najpogostejši vzrok za povišane vrednosti ketonov pri pediatričnih bolnikih s sladkorno boleznijo je pomanjkanje inzulina, ki je lahko posledica neupoštevanja zdravil, odpovedi insulinske črpalke ali bolezni. Brez zadostne količine insulina se glukoza kopiči v krvnem obtoku in ne more vstopiti v celice; celice nato kurijo maščobo namesto glukoze. Povišani ketoni lahko bolnike z diabetesom mellitusom ali njihove negovalce opozorijo na resno nujno zdravstveno stanje, znano kot diabetična ketoacidoza (DKA). 7 Čeprav lahko pediatrični bolniki z DM tipa 2 (T2DM) razvijejo DKA, je to stanje pogostejše pri T1DM. 8 DKA se pojavi, ko ima telo nezadostno količino insulina. Brez dovolj inzulina se raven glukagona poveča, kar povzroči, da maščobno tkivo sprošča proste maščobne kisline, mišične celice pa aminokisline. Ketonska telesa proizvajajo jetra in jih uporabljajo možgani, skeletne mišice in srčno tkivo kot vir goriva, ko telo ne more učinkovito uporabljati glukoze. 9
Kdaj testirati ketone
Zdravstvena ekipa bo bolniku ali negovalcu svetovala, kdaj je testiranje primerno. Merjenje ketonov je priporočljivo, če je glukoza v krvi (tj. krvni sladkor) >250 mg/dl 2 dni zapored, če je bil bolnik bolan ali poškodovan, če želi bolnik telovaditi in je krvni sladkor >250 mg /dL ali če je bolnica noseča. 10
Spremljanje ketonov je priporočljivo tudi, če ima pediatrični bolnik znake ali simptome DKA. Sem spadajo dehidracija, tahikardija, tahipneja, Kussmaulovo dihanje z vonjem po ketonih v izdihanem zraku, slabost, bruhanje, bolečine v trebuhu, zmedenost, zaspanost in zmanjšana zavest. 8
Ketone je mogoče testirati z vzorci urina ali krvi. Normalno območje za ketone v krvi je <0,6 mmol/L. Prisotnost nekoliko visokih (0,6–1,0 mmol/l) ravni ketonov v krvi lahko pomeni, da so se ketoni začeli kopičiti v telesu. Najpogostejši razlog za to pri pediatričnih bolnikih je izpuščena injekcija insulina, ki jo je treba vzeti čim prej. Priporočljivo je, da ketone ponovno preverite čez nekaj ur. Prisotnost zmernih do visokih (1,0–3,0 mmol/l) ali zelo visokih (>3,0 mmol/l) ravni ketonov bi lahko signalizirala DKA, zato mora bolnik ali negovalec poklicati zdravstvenega delavca (HCP) ali iti v urgentno ambulanto. oddelek takoj. 10
Pri testiranju ketonov v urinu se barva potopljenega ketonskega traku primerja z diagramom na posodi izdelka. Možni rezultati vključujejo odsotnost ketonov; ketoni v sledovih; zmerne količine ketonov; in velike količine ketonov. Raven ketonov v urinu je lahko povezana z ravnijo ketonov v krvi. Na primer, urin, ki kaže 1+ ketonov, je povezan z nizkimi do zmernimi ravnmi ketonov v krvi, medtem ko rezultat 3+ (+++) ketonov v urinu pomeni visoko raven ketonov v krvi. 9 Priporočljivo je, da se ketoni v urinu testirajo, ko je koncentracija krvnega sladkorja > 250 mg/dL, in prisotnost zmernih do velikih ketonov lahko kaže na DKA. 10.11 Testiranje ketonov v krvi je boljši prikaz bolnikovega trenutnega stanja, saj je pri testiranju ketonov v urinu zamuda. Metode za znižanje ravni ketonov vključujejo pitje dodatne količine vode za izpiranje ketonov iz telesa, testiranje krvnega sladkorja vsake 3 do 4 ure in (za kombinacijo visokega krvnega sladkorja in visokih ketonov) omejevanje vadbe. 10.11 Kompleti za testiranje ketonov v krvi in urinu so na voljo za nakup brez recepta.
Diagnoza DKA
Diagnostična merila za DKA vključujejo zvišano glukozo v krvi >200 mg/dl z venskim pH <7,3 in/ali bikarbonat (HCO 3 ) raven <15 mmol/L. DKA lahko spremljajo ketonemija, ketonurija, BHB v krvi >3 mmol/L in zmerna raven ketonov v urinu. 8.9 Natančna diagnoza DKA je potrebna za izključitev drugih možnih vzrokov, vključno s pljučnico, meningitisom, dehidracijo in drugimi stanji. 8.9 TABELA 1 navaja dejavnike tveganja za bolnike z DKA. 8.9
DKA se običajno zdravi v kateri koli bolnišnični enoti ali v pediatrični bolnišnični enoti. Pediatrična enota intenzivne nege je potrebna za bolnike, mlajše od 2 let, in za hude primere DKA. Med ocenjevanjem je v pomoč natančna anamneza in opraviti je treba fizični pregled. 8.9 Ocena mora vključevati resnost dehidracije, stopnjo zavesti po Glasgowski lestvici kome ter višino in telesno težo, če je bolnik mobilen. Dodatne meritve vključujejo koncentracijo glukoze v krvi, BHB v krvi (ni povsod na voljo za diagnozo), serumske elektrolite in delovanje ledvic. 8.9 Resnost DKA je kategorizirana glede na stopnjo acidoze; glej TABELA 2 za povzetek klasifikacije DKA. 8.12
Zdravljenje DKA
Zdravljenje DKA vključuje 'ABC' za splošno oživljanje in oživljanje s tekočino, vključno z zagotavljanjem dihalne poti s 100 % kisikom, dihanjem in cirkulacijo. 9 Za natančne izračune za različna zdravila in tekočine je potrebno pridobiti bolnikovo telesno težo. Tekočinska terapija se začne za obnovitev volumna obtoka, nadomestitev elektrolitov in pomoč pri čiščenju ketonov in glukoze iz krvi, običajno odmerjanje pa je 0,9 % fiziološke raztopine in 10 ml/kg do 20 ml/kg normalne fiziološke raztopine bolus za 1 do 2 uri. . 8 Tekočinska terapija je običajno načrtovana za 48 ur, vendar se prilagodi glede na klinični status. Infundirati ne smete več kot 1,5- do 2-kratnik običajne dnevne omejitve za zdravljenje s tekočino. Če je prisotna hipokalemija, je treba pred uvedbo insulinske terapije nadomestiti kalij; drugače se lahko nadomeščanje kalija začne z insulinsko terapijo. Nadomeščanje kalija je treba odložiti, če je prisotna hiperkalemija in dokler ni očitno izločanje urina. Kratkodelujoči ali običajni insulin se daje z intravensko infuzijo insulina, pri čemer se odmerki od 0,06 enote/kg/uro do 0,1 enote/kg/uro začnejo 1 do 2 uri po začetku nadomeščanja tekočine, dokler pH ni <7,30, HCO 3 je <15 mmol/L, BHB pa <1 mmol/L. 8
Pri zdravljenju DKA pri pediatričnih bolnikih se je treba izogibati bolusnemu odmerjanju insulina, ker bi lahko poslabšalo hipokalemijo ali povzročilo možganski edem. 9 Ko se bolnikova acidoza izboljša in se lahko izvaja dieta, lahko insulin preidete na subkutane injekcije. 9 Zdravljenje z bikarbonatom običajno ni vključeno v zdravljenje DKA in lahko povzroči paradoksno acidozo centralnega živčnega sistema. 8 O vzroku DKA se je treba pogovoriti z bolnikom in negovalcem, če je mogoče, s ciljem preprečiti nadaljnje epizode. 8 Pacient ali negovalec mora tesno sodelovati z zdravstvenim timom, da prilagodi režim zdravljenja in zagotovi potrebno spremljanje.
Zapleti, povezani z DKA in njenim zdravljenjem
V ZDA poročajo o 0,15-odstotnem tveganju smrtnosti ob vsakem pojavu DKA. 12 Zapleti vključujejo odpoved ledvic, hipokalemijo, hipofosfatemijo, periferno vensko trombozo, rabdomiolizo, akutni pankreatitis, sepso, mukormikozo in hipoglikemijo. 8,9,12 Možganski edem, glavni vzrok smrti pri pediatričnih bolnikih z DKA, se pojavi v 0,5 % do 0,9 % primerov. 8 Dejavniki tveganja za možganski edem vključujejo novo diagnozo in starost, mlajšo od 5 let, hitro rehidracijo, inzulin, prejet pred ali v prvi uri po začetku tekočine, visoko sečnino v krvi, hipernatremijo in pH <7,1. 8 Za zdravljenje možganskega edema je treba aplicirati IV manitol 0,5 g/kg do 1 g/kg v 10 do 15 minutah in odmerek ponoviti, če v 30 minutah do 2 urah ni odziva. 8 Alternativa manitolu je hipertonična 3 % fiziološka raztopina 2,5 ml/kg do 5 ml/kg v 10 do 15 minutah. 8 Osebe, ki so preživele možganski edem, imajo verjetno nevrološke bolezni. 9
Vloga farmacevta
Znano je, da so farmacevti eni najbolj dostopnih zdravstvenih delavcev in imajo zato možnosti za izobraževanje bolnikov in negovalcev. Ne glede na nastavitev prakse lahko sodelovanje in posredovanje farmacevtov vpliva na bolnike s sladkorno boleznijo. Bolnišnični farmacevti lahko prepoznajo bolnike z visokim tveganjem za ponovni sprejem in zagotovijo ustrezno izobraževanje. Priložnosti je mogoče prepoznati med procesom prehoda v oskrbo. Farmacevti lahko na primer obvestijo paciente ali negovalce, ki si insulina ne morejo privoščiti, o virih proizvajalca za znižanje stroškov, kot so doplačilne kartice, boni in programi pomoči bolnikom. Ambulantni farmacevti in farmacevti v skupnosti lahko prepoznajo ogrožene paciente zaradi neupoštevanja ali odpovedi inzulinske črpalke in lahko pomagajo pacientom pri krmarjenju z načrti predpisovanja receptov. Lekarne v skupnosti lahko založijo zaloge za testiranje ketonov, da povečajo dostop bolnikov, in lahko svetujejo glede njihove uporabe.
Bolniki in negovalci bi morali biti deležni temeljite izobrazbe o procesu bolezni in obvladovanju sladkorne bolezni. Farmacevti lahko spodbujajo ustrezno hidracijo, pogostejše spremljanje krvnega sladkorja, pozornost na znake in simptome DKA ter razvoj načrta bolniških dni po posvetovanju s zdravstvenim delavcem. 13 Zainteresirani farmacevti lahko poiščejo dodatno usposabljanje, da postanejo certificirani strokovnjaki za nego in izobraževanje o sladkorni bolezni (t.i. CDCES), kar bo izboljšalo njihovo strokovno znanje pri zagotavljanju izobraževanja o sladkorni bolezni. V kateri koli praksi lahko farmacevti igrajo ključno vlogo pri oskrbi pediatričnih bolnikov s sladkorno boleznijo.
Zaključek
T1DM predstavlja približno 80 % novih diagnoz DM pri bolnikih, starih 19 let in mlajših v ZDA. DKA, resno stanje, se pogosteje pojavlja pri bolnikih s T1DM kot pri tistih s T2DM. Za zmanjšanje epizod DKA je treba pediatrične bolnike ali njihove skrbnike temeljito poučiti o DKA in vodenju bolniških dni, vključno s tem, kdaj je treba spremljati ketone in kdaj poiskati zdravniško pomoč. Če pride do DKA, ga je treba ustrezno obvladati, da se čim bolj zmanjšajo možni zapleti.
REFERENCE
1. Levitsky LL, Misra M. Epidemiologija, predstavitev in diagnoza sladkorne bolezni tipa 1 pri otrocih in mladostnikih. UpToDate . Waltham, MA: UpToDate Inc; 2021. www.uptodate.com/contents/epidemiology-presentation-and-diagnosis-of-type-1-diabetes-mellitus-in-children-and-adolescents. Accessed May 12, 2022.
2. Mayer-Davis EJ, Lawrence JM, Dabelea D, et al. Trendi pojavnosti sladkorne bolezni tipa 1 in tipa 2 med mladimi, 2002-2012. N Engl J Med . 2017; 376 (15): 1419-1429.
3. Lawrence JM, Divers J, Isom S, et al. Trendi razširjenosti sladkorne bolezni tipa 1 in tipa 2 pri otrocih in mladostnikih v ZDA, 2001-2017. LJUDJE . 2021;326(8):717-727.
4. Lucier J, Weinstock RS. Diabetes mellitus tipa 1 . Otok zakladov, FL: StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
5. Laffel L. Ketonska telesa: pregled fiziologije, patofiziologije in uporabe spremljanja sladkorne bolezni. Diabetes Metab Res Rev . 1999;15(6):412-426.
6. Biološki slovar. Ketonska telesa. https://biologydictionary.net/ketone-bodies/. Accessed May 20, 2022.
7. CDC. Diabetična ketoacidoza. www.cdc.gov/diabetes/basics/diabetic-ketoacidosis.html. Accessed May 20, 2022.
8. Raghupathy P. Diabetična ketoacidoza pri otrocih in mladostnikih. Indijski J Endocrinol Metab . 2015; 19 (dodatek 1): S55-S57.
9. El-Mohandes N, Yee G, Huecker MR. Pediatrična diabetična ketoacidoza . Otok zakladov, FL: StatPearls Publishing; 2022 Jan-.
10. Ameriško združenje za sladkorno bolezen. Diabetes & DKA (ketoacidoza). www.diabetes.org/diabetes/dka-ketoacidosis-ketones. Accessed May 20, 2022.
11. Združenje specialistov za nego in izobraževanje o sladkorni bolezni. S sladkorno boleznijo povezana ketoacidoza. www.diabeteseducator.org/docs/default-source/education-and-career/dka_ketoacidosis.pdf. Accessed May 25, 2022.
12. Rosenbloom AL. Zdravljenje diabetične ketoacidoze pri otrocih. Diabetes Ther . 2010;1(2):103-120.
13. Ameriško združenje za sladkorno bolezen. Načrtovanje bolniških dni. www.diabetes.org/diabetes/treatment-care/planning-sick-days. Accessed May 30, 2022.
Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
