Uporaba vazopresorja v ICU
US Pharm . 2025; 50 (2): HS9-HS12.
Izvleček: Bolniki so pogosto prisotni na urgentnem oddelku s šokom iz različnih vzrokov, vključno z miokardnim infarktom ST-Elevation, sepso, anafilaksijo in še več. Za ustrezno zdravljenje šoka mora biti klinik seznanjen s hemodinamičnimi parametri, adrenergičnimi in nedrenergičnimi receptorskimi profili, vazopresorji in medicino, ki temelji na dokazih. Šok je medicinska pomoč, za katero je glavni cilj obnoviti ustrezno perfuzijo organom, da ublaži potencialno disfunkcijo organov. Farmacevti igrajo sestavno vlogo pri obvladovanju udarnih stanj na podlagi njihovega znanja o vazopresorjih in njihovih stranskih učinkih, pa tudi o medicini, ki temelji na dokazih.
Vazopresorji se zaradi udarnih stanj običajno uporabljajo v ICU. Šok je nezmožnost kardiovaskularnega sistema, da bi ustrezno perfuzirali tkiva zaradi neskladja za oskrbo s kisikom in povpraševanja, kar pomeni, da ni dovolj dajanja kisika za vzdrževanje normalne fiziološke in presnovne aktivnosti. Obstajajo štiri kategorije šoka, vključno s hipovolemičnimi, distribucijskimi, kardiogenskimi in obstruktivnimi. Ne glede na vrsto šoka je cilj obnoviti ustrezno hemodinamiko za vzdrževanje perfuzije tkiva. Medtem ko se bo ta pregled osredotočil na mehanizem in dokaze za podporo različnih vazopresorjev, je treba najprej seznaniti z izračuni za hemodinamične parametre in fiziologijo udarnih stanj (glej Mize 1 in 2 ). 1.2
Na kratko se hipovolemični šok zgodi, ko ima bolnik znatno izgubo intravaskularne volumna, kar ima za posledico zmanjšano prednapetost, volumen kapi in srčnega izhoda (CO; glej; Tabela 2 ). To vodi do povečanja sistemske žilne odpornosti (SVR), da se zagotovi ustrezna perfuzija tkiva. Hipovolemični šok lahko povzroči večje izgube krvi ali bolezni z nenehno izgubo tekočine, kot je diabetična ketoacidoza. Distributivni šok vodi do zmanjšanega SVR, kar lahko privede do običajnega ali povečanega septičnega šoka najpogostejša oblika distribucijskega šoka; Vendar lahko anafilaksija in nevrogeni šok privedejo tudi do distribucijskega šoka. Kardiogeni šok je posledica zmanjšanja CO zaradi okvare miokardnega delovanja, pogosto zaradi akutne ST-zbiranja ali ne-razcepljenega miokardnega infarkta. 3 Obstruktivni šok povzroči zmanjšan CO zaradi nekardijskih vzrokov, pogosto s pljučno embolijo, napetostnim pnevmotoraksom ali perikardnim tamponado. 4 Ne glede na vrsto šoka je končni cilj ustrezno perfuse organe, da se izognete odpovedi večsistemskih organov. Zato se bo ta pregled osredotočil na vazopresorje in njihovo uporabnost pri populaciji bolnikov s kritično oskrbo.
Pregled profilov receptorjev
Skupni endogeni in sintetični kateholamini potencirajo svoje učinke predvsem z agonizmom pri α 1 , b 1 , b 2 in dopaminergični receptorji. 5 Tako β- kot α-adrenergični receptorji so povezani z regulativnimi proteini G. 6
Agonizem α1-adrenergičnega receptorja aktivira regulativni protein GQ, ki deluje skozi sistem fosfolipaze C za proizvodnjo 1,2-diacilglicerola, pa tudi povečanega inozitola 1,4,5-trifosfata (IP3) s fosfatidil-inozitol-4,5-4,5- bifosfat. IP3 vodi do sproščanja kalcija iz sarkoplazemskega retikuluma, kar povzroča vazokonstrikcijo v arterijski žilni gladki mišici in povečano SVR. 5.6
Β receptorji, povezani s trifosfatnim enoto GS-guanosin, ko stimulirajo, aktivirajo sistem adenil ciklaze, kar daje povečane koncentracije cikličnega adenozin monofosfata (CAMP). Ta povečana cAMP vodi do povečanega cistosolnega kalcija z aktiviranjem kalcijevih kanalov. Aktivnost encima fosfodiesteraze tipa III prav tako uravnava koncentracijo cAMP v miokardu. Inhibitorji fosfodiesteraze povečajo koncentracije cAMP, kar prinaša tudi povečano citosolni kalcij. 6 Stimulacija β1 receptorjev poveča miokardno kronotropijo in inotropijo s kalcijam (CA 2+ ) Aktivacija kanala prek opisanih procesov, ki se olajša prek CA 2+ -Dirani aktin-miozinski kompleks, ki se veže s troponinom C. stimulacija β 2 -Adrenergični receptorji v žilnih gladkih mišicah in povečanem cAMP omogočajo stimulacijo beljakovinske kinaze, odvisne od cAMP in fosforilacijo fosfolambana, kar vodi do povečane CA 2+ Vnos s sarkoplazemskim retikulu in s tem vazodilatacijo. 5
Ko d 1 in d 2 Dopaminergični receptorji se stimulirajo v ledvicah in aktivirajo kompleksni sistemi za drugo messenger. Navsezadnje, d 1 in d 2 stimulacija dopaminergičnih receptorjev vodi do ledvične in mezenterične vazodilatacije. 5
Pregled vazopresorja
Dobutamin ima močno afiniteto za oba β 1 in b 2 receptorji v razmerju 3: 1 (glej Tabela 3 ). Glede na visok β 1 Afiniteta, dobutamin je močan inotrop. Poleg tega obstaja žilna vezava gladkih mišic, kar vodi do blage vazodilatacije zaradi kombiniranega α 1 agonizem in antagonizem, pa tudi β 2 spodbuda. Dobutamin vodi do znatno povečanega povpraševanja po miokardnem kisiku in lahko vodi tudi do ventrikularnih aritmij. 5 Dopamin je neposredni predhodnik norepinefrina in deluje na dopaminergične in adrenergične receptorje na način, ki je odvisen od odmerka. Pri nižjih odmerkih (0,5 mcg/kg/min do 3 mcg/kg/min) pride do stimulacije dopaminergičnih receptorjev, kar vodi do vazodilatacije ledvičnih in mezenteričnih tkiv. 5 Pri vmesnih odmerkih (3 mcg/kg/min do 10 mcg/kg/min) se dopamin veže na β 1 Receptorji, ki spodbujajo sproščanje norepinefrina in zavirajo ponovni prijem v presinaptičnih simpatičnih živčnih terminalih, kar povečuje srčno kontraktilnost in kronotropijo z blagim povečanjem SVR. 5 Pri višjih odmerkih (10 mcg/kg/min do 20 mcg/kg/min) α 1 Pojavi se vazokonstrikcija. 5
Norepinefrin je močan α 1 Agonist receptorjev s skromno β-agonistično aktivnostjo, ki vodi do vazokonstrikcije in manj inotropnih lastnosti. Epinefrin ima visoko afiniteto do β 1 , b 2 in a 1 , kar vodi do povečanega koronarnega krvnega pretoka z arterijskimi in venskimi pljučnimi pritiski z neposrednim pljučnim vazokonstrikcijo in povečanim pljučnim krvnim pretokom. 5 Dolgotrajna infuzija in visoki odmerki epinefrina lahko povzročijo neposredno srčno toksičnost z neposrednim stimulacijo apoptoze miocitov in nekroze miokardnega kontrakcijskega pasu. 7 Fenilefrin ima močan α 1 -adrenergična aktivnost in brez afinitete do β receptorjev; Uporablja se predvsem za hitre boluse pri nastavitvi postopkovne hipotenzije. 5
Vazopresin je shranjen predvsem v hipofizi in se sprosti po povečani osmolalnosti ali hipotenziji v plazmi. V manjši meri se sprošča tudi zaradi srčnega stenskega stresa in nadledvičnih žlez kot odziv na povečano izločanje kateholamina. 5 Izvaja krvne učinke prek V 1 in v 2 receptorji. V 1 receptorji spodbujajo vazokonstrikcijo in V 2 Receptorji posredujejo reabsorpcijo vode s povečanjem prepustnosti ledvičnega zbiranja kanalov. V primerjavi s kateholamini vazopresin povzroča manj neposredne koronarne in cerebralne vazokonstrikcije in ima nevtralen ali zaviralni vpliv na CO. Ena korist vazopresina je sposobnost, da ostane relativno učinkovit v hipoksičnih in acidotičnih situacijah. 5
Podatki o uporabi vazopresorja pri terapiji
Hemodinamični cilji
Intravenska terapija s vazopresorjem se lahko uporabi za vzdrževanje ustrezne perfuzije končnega organa tako v distribucijskem kot v kardiogenem šoku. Smernice za preživetje sepse za leto 2021 toplo priporočajo začetni povprečni cilj arterijskega tlaka (MAP) 65 mmHg nad višjimi cilji MAP, Društvo za kardiovaskularno angiografijo in intervencije Sistolni krvni tlak <90 ali zemljevid <60 ali 30 mmHg padec iz izhodišča. 8.9 Preskušanje 65, objavljeno po oknu za vključitev v zgoraj navedene smernice, ni našel razlike v primarnem izidu smrtnosti zaradi vseh vzrokov pri 90 dneh, pri bolnikih, starih 65 let ali več z vazodilatorno hipotenzijo, med cilji MAP 60 mmHg in 65 mmHg v primerjavi z običajno oskrbo (41% v primerjavi s 43,8%; 95% CI, –6,75 do 1,05; Str = .15). 10 Poleg tega je bila dokazana časovno občutljiva narava za dosego teh ciljev, pri čemer se je pokazalo, da je bilo pri 6 urah od prepoznavanja šoka povezano s povečano 30-dnevno smrtnostjo (51,1% v primerjavi z 25%, Str <.01). 11
LISTAMINSKA LITERATURA
V zadnjih dveh desetletjih so bili ugotovljeni pomembni preskusni podatki za prednostno izbiro intravenskih vazopresorjev za ohranjanje teh hemodinamičnih ciljev. Preizkus VASST randomiziranih odraslih bolnikov z septičnim šokom, ki so prejeli vsaj 5 mcg/min norepinefrina, da bi prejeli nizke odmerke (0,01 enot/min do 0,03 enot/min) vazopresin v primerjavi Poleg odprtih vazopresorjev. V primarni končni točki smrtnosti v 28 dneh med skupinami ni bilo pomembne razlike (35,4% v primerjavi z 39,3%, Str = .26); Vendar so bili rezultati naklonjeni vazopresinu pri bolnikih z manj hudim (<15 mcg/min norepinefrinskim) septičnim šokom (26,5% v primerjavi z 35,7%, Str = .05). 12
Preizkus SOAP II je randomiziral bolnike s šokom za vazopresor prve linije dopamina ali norepinefrina, z odprtim norepinefrinom, epinefrinom ali vazopresinom /min norepinefrin. Medtem ko v 28 dneh med skupinami (52,5% v primerjavi s 48,5%; razmerje kvot, 1,17; 95% CI, 0,97-1,42; Str = .10) v skupini z dopaminom je prišlo do povečane incidence aritmičnih dogodkov (24,1% v primerjavi z 12,4%, Str <.001). Analiza podskupin bolnikov s kardiogenim šokom, čeprav ni bila napačna za odkrivanje, je pokazala povečano stopnjo smrti pri 28 dneh za bolnike s kardiogenim šokom, zdravljenim z dopaminom v primerjavi z norepinefrinom ( Str = .03, v analizah Kaplan-Meier). 13
Za kardiogeni šok posebej norepinefrin-dubutamin, titrirani na preslikavo 65 mmHg do 70 mmHg s stabilnim ali povečanim srčnim indeksom, podobno povečanim srčnim indeksom in parametrom, ki izvirajo iz kisika, v primerjavi z epinefrinom. Bolniki, zdravljeni z epinefnom, so imeli višjo stopnjo novih aritmij, povečan laktat ( Str <.01) in zmanjšana diureza ( Str <.05) v primerjavi s tistimi, ki se zdravijo z norepinefrinom-dubutaminom. 14
Preskus VANCS je primerjal vazopresin (0,01 enot/min do 0,06 enot/min) v primerjavi z norepinefrinom (10 mcg/min do 60 mcg/min) pri bolnikih z vazoplegičnim šokom (MAP <65 mmHg odporen proti tekočemu izzivu vsaj 1 L in kardika Indeks> 2.2 L/min/m 2 ) po srčni operaciji. Kompozitna primarna končna točka umrljivosti ali hudih zapletov (možganska kap, mehansko prezračevanje, daljša od 48 ur, globoka okužba na sternalni rani, ponovna operacija ali akutna odpoved ledvic) v 30 dneh se je v skupini z vazopresinom pojavila manj pogosto (neprilagojeno razmerje nevarnosti, 0,55; 95%; 95% CI, 0,38-0,80; Str = .0014). Zmanjšana incidenca atrijske fibrilacije (63,8% v primerjavi z 82,1%, Str = .0004) so opazili tudi, skupaj s podobnimi stopnjami digitalne ishemije, mezenterične ishemije in miokardnega infarkta. Rezultati te študije so pokazali, da je vazopresin lahko razumno sredstvo za prvo linijo za bolnike z vazoplegičnim šokom po srčni operaciji. 15
Priporočila za smernice/soglasje
Po oživljanju tekočine s kristaloidi se priporoča norepinefrin kot prvovrstno sredstvo za vazopresor pri odraslih s septičnim šokom. Za te bolnike se vazopresin priporoča kot terapija druge linije, ki mu sledi epinefrin. Dodajanje dobutamina k norepinefrinu ali uporaba samo epinefrina priporoča za odrasle bolnike z septičnim šokom in srčno disfunkcijo - hipotenzijo, kljub ustreznemu statusu volumna. 8
Vloga farmacevta
Farmacevti igrajo sestavno vlogo pri obvladovanju šoka in uporabnosti vazopresorjev v tem okolju. V populaciji bolnikov na ICU je treba hitro prepoznati hemodinamične parametre, udarna stanja in ustrezen vazopresor za uporabo. Farmacevti so pripravljeni z znanjem o primarni literaturi, odmerjanju in receptorskih profilih vazopresorjev in so sposobni zagotoviti ključni vpogled bolnikom v šok. Pomembno je, da se seznanite z pomembnim preizkusom in potencialnimi stranskimi profili različnih vazopresorjev. Kadar se šok pojavi, je pomembno, da hitro ukrepate in sledite zdravilnim zdravilom, ki temelji na dokazih, in obnoviti perfuzijo, da se prepreči neuspeh večoriganov.
Reference
1. PINSKY MR. Hemodinamična ocena in spremljanje v ICU. Skrinja. 2007;
2. Lighthall G. Uporaba fiziološkega sklepanja za diagnosticiranje in upravljanje udarnih stanj. Kritična oskrba . 2011;
3. Vahdatpour C, Collins D, Goldberg S. Kardiogeni šok. J Am Heart Assoc . I am 2019;
4. Zotzmann V, Rottmann F, Muller-Pelzer K et al. Obstruktivni šok, od diagnoze do zdravljenja. Rev Cardiovasc Med. 2022;
5. Overgaard CB, Dzavik V. Inotropi in vazopresorji: pregled fiziologije in klinična uporaba pri srčno -žilnih boleznih. Obtok . 2008;
6. Gillies M, Bellomo R, Doolan L, Buxton B. Pregled benda do postelje: Inotropna terapija z zdravili po srčni operaciji odraslih-sistematični pregled literature. Kritik Skrb. 2005; 9 (3): 266-279.
7. Singh K, Xiao L, Remondino A et al. Adrenergična regulacija apoptoze srčnih miocitov. J Cell Physiol. 2001;
8. Evans L, Rhodes A, Alhazzani W in sod. Preživela kampanja sepse: mednarodne smernice za upravljanje sepse in septičnega šoka 2021. Crit Med. 2021; 49 (11): E1063-E1143.
9. Baran DA, Grines CL, Bailey S et al. Izjava o soglasju kliničnega strokovnjaka SCAI o klasifikaciji kardiogenega šoka. Interv o kateter Cardiovasc. 2019;
10. Lamontagne F, Richards-Belle, A, Thomas K in sod. Vpliv zmanjšane izpostavljenosti vazopresorjem na 90-dnevno smrtnost pri starejših kritično bolnih bolnikih z vazodilatacijsko hipotenzijo. Ljudje. 2020;
11. Hidalgo DC, Patel J, Masic D et al. Zamuda za začetek vazopresorja je povezana s povečano smrtnostjo pri bolnikih s septičnim šokom. J kritik, ki. 2020;
12. Russell JA, Walley KR, Singer J in sod. Vazopresin v primerjavi z infuzijo norepinefrina pri bolnikih s septičnim šokom. N engl j s. 2008;
13. De Backer D, Biston P, DeVriendt J et al. Primerjava dopamina in norepinefrina pri zdravljenju šoka. N engl j s. 2010 362 (9): 779–789.
14. Levy B, Perez P, Perny J in sod. Primerjava norepinefrina-dubutamina z epinefrinom za hemodinamiko, presnovo laktata in spremenljivke delovanja organov v kardiogenem šoku. Potencialna, randomizirana pilotna študija. Crit Med. 2011;
15. Hajjar LA, Vincent JL, Barbosa Gomes Galas Fr in sod. Vazopresin proti norepinefrinu pri bolnikih z vazoplegičnim šokom po srčnem operaciji: Vancs randomizirano kontrolirano preskušanje. Anesteziologija. 2017;
Vsebina, vsebovana v tem članku, je samo za informativne namene. Vsebina ni namenjena nadomestitvi strokovnih nasvetov. Zanašanje na vse informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
