Posodobitev presejanja in zdravljenja raka dojke
US Pharm. 2024;49(10):7-12.
POVZETEK: Rak dojke je druga najpogostejša oblika raka v ZDA. Zgodnje odkrivanje raka dojke z rednimi presejalnimi pregledi bistveno zmanjša umrljivost. Smernice za presejanje raka dojke pri ženskah s povprečnim tveganjem se med smernicami različnih organizacij razlikujejo. Delovna skupina za preventivne storitve ZDA je nedavno posodobila svoja priporočila glede presejalnih pregledov za raka dojke pri ženskah s povprečnim tveganjem. Na voljo so številna zdravila za zdravljenje ali upočasnitev napredovanja raka dojke in več zdravil, predvsem ciljnih terapij, je nedavno odobrila FDA za zdravljenje. Ko je diagnosticiran rak dojke, se oblikuje individualni načrt zdravljenja na podlagi vrste raka dojke, bolnikovih želja in klinične presoje.
V Združenih državah je rak dojke druga najpogostejša vrsta raka. 1 Svetovna zdravstvena organizacija ugotavlja, da je leta 2022 670.000 smrti po vsem svetu povzročil rak dojke, 2,3 milijona žensk pa je bilo diagnosticiranih z rakom dojke. 2 Črne ženske imajo 40 % večjo verjetnost, da bodo umrle zaradi raka na dojki kot bele ženske. 3 Približno 0,5 % do 1 % raka dojke se pojavi pri moških. 2
Dejavniki tveganja in patogeneza
Dejavniki tveganja za nastanek raka dojke vključujejo ženski spol; naraščajoča starost; mutacije v genih raka dojke 1 in 2 ( BRCA1 , BRCA2 ); anamneza zgodnje menarhe (starost <12 let), pozna menopavza (starost >55 let), višja starost ob prvi nosečnosti ali nizka pariteta; goste prsi (odkrivanje tumorjev na mamografiji je lahko težavno); zgodovina raka dojke, jajčnikov ali endometrija; predhodno zdravljenje, ki je vključevalo obsevanje prsnega koša; izpostavljenost dietilstilbestrolu; uporaba estrogena (peroralna kontracepcija, hormonsko nadomestno zdravljenje); in življenjski slog (prekomerno uživanje alkohola, prekomerna teža/debelost, telesna nedejavnost, visok vnos maščob). 4-6 Obstajata dve hipotezi o razvoju in napredovanju raka dojke: teorija matičnih celic raka in stohastična teorija. 5 Teorija matičnih celic raka trdi, da vsi podtipi tumorjev izhajajo iz istih matičnih celic in da bodo pridobljene genetske in epigenetske mutacije v izvornih celicah povzročile različne fenotipe tumorjev; stohastična teorija predlaga, da en sam tip celic povzroči vsak podtip tumorja. 5
Pregledovanje
Zgodnje odkrivanje je pomembno za zmanjšanje obolevnosti in umrljivosti zaradi raka dojke. Samopregledovanje dojk, klinični pregled dojk in mamografija so bili uporabljeni za odkrivanje raka dojke. Pokazalo se je, da mamografija, ki uporablja nizkoenergijske rentgenske žarke za zagotavljanje slik dojk v visoki ločljivosti, povzroči 22-odstotno zmanjšanje umrljivosti zaradi raka dojke. 5.7-9 Smernice za presejanje raka dojke pri ženskah s povprečnim tveganjem se med smernicami različnih organizacij razlikujejo. Delovna skupina za preventivne storitve ZDA (USPSTF) je pred kratkim posodobila svoje smernice in priporočila, da se presejalni testi za raka dojke pri ženskah s povprečnim tveganjem začnejo pri starosti 40 let namesto pri 50 letih in da se mamografije izvajajo vsako drugo leto pri ženskah, starih od 40 do 74 let; USPSTF dodaja, da so trenutni dokazi o mamografiji pri ženskah, starih 75 let, nezadostni. 3 Ameriška akademija porodničarjev in ginekologov priporoča, da se ženskam, starejšim od 40 let, ponudi mamografija, ki ji sledi letno ali dveletno presejanje (na podlagi skupnega odločanja), dokler je bolnica dobrega zdravja in pričakuje, da bo živela 10 let. leta. 9 Ameriško združenje za boj proti raku priporoča, da se ženskam ponudi možnost, da začnejo presejati z mamografijo v starosti od 40 do 45 let, pri čemer se letna mamografija priporoča za tiste, stare od 45 do 54 let; ženske, stare 55 let, lahko preidejo na dvoletno mamografijo ali pa se odločijo za nadaljevanje letne mamografije. 9 Nacionalna celovita mreža za boj proti raku (NCCN) priporoča začetek mamografije pri starosti 40 let in nato letno presejanje. 9 Različne organizacije še vedno razpravljajo o uporabi letne in dvoletne presejalne mamografije pri določenih populacijah bolnikov.
Če je mamografija nenormalna, je za diagnozo potrebno dodatno testiranje. Zdravljenje je individualizirano in je odvisno od vrste raka, stopnje raka, tumorskih biomarkerjev in osebnih preferenc, z možnostmi, ki vključujejo operacijo, radioterapijo in zdravila. Potencialne škode presejalne mamografije vključujejo 1) lažno pozitivne rezultate, ki vodijo do prevelike diagnoze in 2) prekomerno zdravljenje in izpostavljenost sevanju. s
Kemoprevencija
Kemoprevencija je uporaba zdravil za zmanjšanje tveganja za nastanek raka ali za preprečevanje njegovega ponovnega pojava po zdravljenju. Presejanje raka dojk morda ne privede do diagnoze, lahko pa nakaže bolnikove dejavnike tveganja za razvoj raka dojk. Nekatera zdravila, ki se uporabljajo za zdravljenje raka dojke ali upočasnitev njegovega napredovanja, se lahko uporabljajo tudi za zmanjšanje tveganja, medtem ko se druga zdravila uporabljajo posebej za zmanjšanje tveganja. Zdravila za zmanjševanje tveganja tamoksifen, raloksifen in anastrozol so priporočljiva za uporabo pri bolnikih, starih 35 let. 10
Tamoksifen, selektivni modulator estrogenskih receptorjev (ER), je indiciran za zdravljenje metastatskega raka dojke, uporablja pa se tudi za zmanjšanje tveganja raka dojke. V določenih okoliščinah se lahko daje ženskam v predmenopavzi, pa tudi ženskam po menopavzi. Po navedbah odbora NCCN Breast Cancer Risk Reduction Panel za zmanjšanje tveganja morajo biti pacientke stare 35 let, pričakovana življenjska doba 10 let in 1,7-odstotno 5-letno tveganje za raka dojke (kot je določeno s spremenjenim Gailovim merilom). model) ali so imeli lobularni karcinom in situ (LCIS). V poskusu preprečevanja raka dojke (BCPT) nacionalnega kirurškega adjuvantnega projekta Breast and Bowel Project je tamoksifen dokazal učinkovitost pri preprečevanju raka dojke. 10 BCPT je ugotovil 49-odstotno zmanjšanje kratkoročnega tveganja za raka dojke pri zdravih osebah, starih 35 let, pri katerih je bilo tveganje za to bolezen povečano; vendar so imele vse starostne skupine udeleženk v predmenopavzi in po menopavzi koristi za zmanjšanje tveganja. 10
Selektivni modulator ER raloksifen, ki se uporablja za zdravljenje in preprečevanje osteoporoze, je prav tako indiciran za zmanjšanje tveganja za invazivni rak dojke pri ženskah po menopavzi z osteoporozo ali pri ženskah z visokim tveganjem za invazivni rak dojke. Panel NCCN Breast Cancer Risk Reduction Panel navaja, da mora biti njegova uporaba omejena na zdrave ženske po menopavzi, stare 35 let, ki imajo 1,7-odstotno 5-letno tveganje za raka dojke (v skladu s spremenjenim modelom Gail) ali anamnezo LCIS. V preskušanju Continuing Outcomes Relevant to Evista je uporaba raloksifena povzročila 59-odstotno zmanjšanje invazivnega raka dojke v primerjavi s placebom in zmanjšala incidenco invazivnega ER-pozitivnega raka dojke za 66 %. 10
Zaviralec aromataze anastrozol je indiciran za adjuvantno zdravljenje žensk po menopavzi z zgodnjim rakom dojke s pozitivnim hormonskim receptorjem (HR); zdravljenje prve izbire žensk po menopavzi s HR-pozitivnim ali HR-neznanim lokalno napredovalim ali metastatskim rakom dojke; in zdravljenje napredovalega raka dojke pri ženskah po menopavzi z napredovanjem bolezni po zdravljenju s tamoksifenom. Uporablja se tudi za zmanjšanje tveganja, včasih v kombinaciji s tamoksifenom. V preskušanju Arimidex, Tamoxifen, Alone or in Combination je anastrozol, uporabljen sam, znatno zmanjšal pojav raka kontralateralne dojke pri bolnicah s prvim rakom HR-pozitivnega.
Eksemestan, tudi zaviralec aromataze, je indiciran za adjuvantno zdravljenje žensk po menopavzi z ER-pozitivnim zgodnjim rakom dojke, ki so prejemale 2 do 3 leta tamoksifena, in za zdravljenje napredovalega raka dojke pri ženskah po menopavzi, pri katerih je bolezen napredovala po zdravljenju s tamoksifenom. V preskušanju Mammary Prevention 3 je eksemestan zmanjšal relativno pojavnost invazivnega raka dojke za 65 % v primerjavi s placebom. Panel NCCN Breast Cancer Risk Reduction Panel navaja, da je treba uporabo eksemestana za zmanjšanje tveganja omejiti na ženske po menopavzi, stare 35 let, s 5-letnim rezultatom tveganja po modelu Gail >1,66 % ali anamnezo LCIS. 10
Zdravljenje
Veliko zdravil se uporablja za zdravljenje ali upočasnitev napredovanja raka dojke. Spremne tabele zagotavljajo informacije o izbranih možnostih zdravljenja raka dojke, vključno z razredom posameznega zdravila, indikacijo, načinom uporabe in pogostimi neželenimi učinki. TABELA 1 opisuje tarčne terapije, TABELA 2 navaja imunoterapije in TABELA 3 povzema hormonske terapije. Več zdravil, predvsem v kategoriji tarčnega zdravljenja, je nedavno odobrila FDA za zdravljenje raka dojke. Tarčne terapije imajo pri raku dojk nekoliko drugačne indikacije, kar povečuje specifičnost izbire zdravil.
Aprila 2024 je FDA podelila pospešeno odobritev ciljne terapije fam-trastuzumab deruxtecan-nxki za uporabo pri odraslih z neoperabilnimi ali metastatskimi solidnimi tumorji na receptor 2 humanega epidermalnega rastnega faktorja 2 (HER2), ki so prejeli predhodno sistemsko zdravljenje in nimajo zadovoljive alternative. 11 V enem kliničnem preskušanju je imela skupina, zdravljena s trastuzumabom, mediano preživetje brez napredovanja bolezni (PFS) 9,9 meseca v primerjavi s 5,1 meseca v skupini po zdravnikovi izbiri (tj. brez trastuzumaba) in skupno preživetje 23,4 meseca v primerjavi s 16,8 meseca. mesecev oz. 12 Capivasertib je bil novembra 2023 odobren za uporabo s fulvestrantom pri raku dojke. V multicentričnem kliničnem preskušanju je bila mediana PFS 7,3 meseca v skupini s kapivasertibom in fulvestrantom in 3,1 meseca v skupini s placebom in fulvestrantom. 13 Marca 2023 je bil abemaciklib odobren za uporabo pri HR-pozitivnem, HER2-negativnem in zgodnjem raku dojke s pozitivnim vozlom. Preživetje brez invazivne bolezni po 48 mesecih je bilo 85,5 % za abemaciklib in standardno endokrino terapijo in 78,6 % samo za standardno endokrino terapijo. 14 Sacituzumab je bil odobren februarja 2023 za zdravljenje HR-pozitivnega in HER2-negativnega raka dojke. Primarno merilo izida učinkovitosti je bilo PFS, ki je znašalo mediano 5,5 meseca v zdravljeni skupini in 4 mesece v kontrolni skupini. 15 Dostarlimab, imunoterapija, ki se uporablja v kombinaciji s kemoterapijo za zdravljenje nekaterih raka endometrija v napredovalem stadiju, je odobrena tudi za zdravljenje solidnih tumorjev v napredovalem stadiju s pomanjkljivim popravilom neusklajenosti. 16 V enem od kliničnih preskušanj RUBY je dostarlimab pokazal statistično pomembno 40-odstotno zmanjšanje tveganja za napredovanje bolezni ali smrt. 17
Zaključek
Različni dejavniki povečajo tveganje za nastanek raka dojke. Presejanje in terapija za zmanjšanje tveganja sta ključnega pomena za doseganje zmanjšanja raka dojke. Smernice za presejanje raka dojke pri ženskah s povprečnim tveganjem se med smernicami razlikujejo. Kemopreventivna sredstva lahko vključujejo tamoksifen, raloksifen in anastrozol. Obstaja veliko možnosti za zdravljenje raka dojke in individualni načrt zdravljenja je oblikovan na podlagi vrste raka dojke, bolnikovih želja in klinične presoje.
REFERENCE
1. CDC. Statistika raka dojke. www.cdc.gov/breast-cancer/statistics/index.html. Accessed August 9, 2024.
2. Svetovna zdravstvena organizacija. Rak dojke. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/breast-cancer. Accessed June 30, 2024.
3. Delovna skupina za preventivne storitve ZDA. Rak dojke: presejanje. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/breast-cancer-screening. Accessed August 9, 2024.
4. CDC. Dejavniki tveganja za raka dojke. www.cdc.gov/breast-cancer/risk-factors. Accessed August 9, 2024.
5. Sun YS, Zhao Z, Yang ZN, et al. Dejavniki tveganja in preventiva raka dojke. Int J Biol Sci. 2017; 13 (11): 1387-1397.
6. Smolarz B, Nowak AZ, Romanowicz H. Rak dojke - epidemiologija, klasifikacija, patogeneza in zdravljenje (pregled literature). Raki (Basel). 2022;14(10):2569.
7. CDC. Presejanje raka dojke. www.cdc.gov/breast-cancer/screening. Accessed August 12, 2024.
8. Delovna skupina za preventivne storitve ZDA; Nicholson WK, Silverstein M, Wong JB, et al. Presejanje za raka dojke: Izjava o priporočilu delovne skupine za preventivne storitve ZDA. LJUDJE. 2024;331(22):1918-1930.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. Ocena tveganja za raka dojke in presejanje pri ženskah s povprečnim tveganjem. Praksa Bilten. Številka 179; Julij 2021. www.acog.org/clinical/clinical-guidance/practice-bulletin/articles/2017/07/breast-cancer-risk-assessment-and-screening-in-average-risk-women. Accessed August 12, 2024.
10. Nacionalna celovita mreža za boj proti raku (NCCN). Smernice klinične prakse NCCN v onkologiji. Rak dojke: NCCN blokira dokaze. Različica 3.2024. www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/breast_blocks.pdf. Accessed August 12, 2024.
11. FDA. FDA D.I.S.C.O. Burst Edition: odobritev FDA za Enhertu (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki) za neoperabilne ali metastatske HER2-pozitivne solidne tumorje. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-disco-burst-edition-fda-approval-enhertu-fam-trastuzumab-deruxtecan-nxki-unresectable-or. Accessed June 27, 2024.
12. Modi S, Jacot W, Yamashita T, et al. Trastuzumab derukstekan pri predhodno zdravljenem napredovalem raku dojke z nizko HER2. N Engl J Med. 2022; 387 (1): 9-20.
13. FDA. FDA odobri capivasertib s fulvestrantom za raka dojke. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-approves-capivasertib-fulvestrant-breast-cancer. Accessed August 12, 2024.
14. FDA. FDA D.I.S.C.O. Burst Edition: odobritev FDA zdravila Verzenio (abemaciclib) z endokrinim zdravljenjem za bolnike s HR-pozitivnim, HER2-negativnim, zgodnjim rakom dojke s pozitivnim vozlom. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-disco-burst-edition-fda-approval-verzenio-abemaciclib-endocrine-therapy-patients-hr-positive. Accessed August 12, 2024.
15. FDA. FDA D.I.S.C.O. Burst Edition: odobritev FDA za zdravilo Trodelvy (sacituzumab govitecan-hziy) za HR-pozitiven rak dojke. www.fda.gov/drugs/resources-information-approved-drugs/fda-disco-burst-edition-fda-approval-trodelvy-sacituzumab-govitecan-hziy-hr-positive-breast-cancer. Accessed August 12, 2024.
16. Rosa K. FDA odobri dostarlimab in kemoterapijo za dMMR/MSI-H primarni napredovali ali ponavljajoči se rak endometrija. OncLive. www.onclive.com/view/fda-approves-dostarlimab-plus-chemo-for-dmmr-msi-h-primary-advanced-or-recurrent-endometrial-cancer. Accessed June 27, 2024.
17. GSK. Pozitivni podatki faze III RUBY kažejo potencial za kombinacije zdravila Jemperli (dostarlimab) pri več bolnicah s primarno napredovalim ali ponavljajočim se rakom endometrija. www.gsk.com/en-gb/media/press-releases/positive-ruby-phase-iii-data-show-potential-for-jemperli-dostarlimab-combinations-in-more-patients-with-primary-advanced-or-recurrent-endometrial-cancer. Accessed June 27, 2024.
18. Informacije o izdelku Herceptin (trastuzumab). Južni San Francisco, CA: Genentech, Inc; junij 2024.
19. Informacije o izdelku Margenza (margetuksimab-cmkb). Rockville, MD: MacroGenics, Inc; maj 2023.
20. Informacije o izdelku Perjeta (pertuzumab). Južni San Francisco, CA: Genentech, Inc; februar 2021.
21. Informacije o izdelku Kadcyla (ado-trastuzumab emtanzin). Južni San Francisco, CA: Genentech, Inc; februar 2022.
22. Informacije o izdelku Enhertu (fam-trastuzumab deruxtecan-nxki). Basking Ridge, NJ: Daiichi Sankyo, Inc; april 2024.
23. Informacije o izdelku Verzenio (abemaciklib). Indianapolis, IN: Eli Lilly & Co; januar 2024.
24. Informacije o izdelku Ibrance (palbociklib). New York, NY: Pfizer Inc; september 2023.
25. Informacije o izdelku Kisqali (ribociclib). East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corp; julij 2024.
26. Informacije o izdelku Vijoice (alpelisib). East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corp; april 2024.
27. Informacije o izdelku Truqap (capivasertib). Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; november 2023.
28. Informacije o izdelku Tykerb (lapatinib). East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceutical Corp; marec 2022.
29. Informacije o izdelku Nerlynx (neratinib). Los Angeles, CA: Puma Biotechnology, Inc; marec 2022.
30. Informacije o izdelku Tukysa (tukatinib). Bothell, WA: Seagan Inc; januar 2023.
31. Informacije o zdravilu Lynparza (olaparib). Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; november 2023.
32. Informacije o izdelku Talzenna (talazoparib). New York, NY: Pfizer Inc; februar 2024.
33. Informacije o izdelku Trodelvy (sacituzumab govitexan-hziy). Foster City, CA: Gilead Sciences, Inc; februar 2023.
34. Informacije o izdelku Keytruda (pembrolizumab). Rahway, NJ: Merck & Co, Inc; junij 2024.
35. Informacije o izdelku Tecentriq (atezolizumab). Južni San Francisco, CA: Genentech, Inc; januar 2022.
36. Informacije o izdelku Jemperli (dostarlimab-gxly). Durham, NC: GlaxoSmithKline; marec 2024.
37. Informacije o izdelku Arimidex (anastrozol). Wilmington, DE: AstraZeneca Pharmaceuticals LP; oktober 2010.
38. Informacije o izdelku Aromasin (eksemestan). New York, NY: Pfizer Inc; november 2021.
39. Informacije o izdelku Femara (letrozol). East Hanover, NJ: Novartis Pharmaceuticals Corp; januar 2024.
40. Informacije o izdelku Soltamox (tamoksifen citrat). Raleigh, NC: Fortovia Therapeutics Inc; junij 2019.
41. Informacije o izdelku Orserdu (elacestrant). New York, NY: Stemline Therapeutics, Inc; november 2023.
Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
