Zdravljenje zunajbolnišnične pljučnice pri hospitaliziranih otrocih
US Pharm. 2023;48(8):HS2-HS10.
POVZETEK: Zunajbolnišnična pljučnica (CAP) je najpogostejši infekcijski vzrok hospitalizacij in smrti otrok. Etiologija CAP pri hospitaliziranih otrocih je običajno virusna, pri čemer je respiratorni sincicijski virus najpogostejši povzročitelj pri otrocih, mlajših od 2 let. Streptococcus pneumoniae je glavni bakterijski vzrok CAP pri otrocih, mlajših od 5 let. Značilni znaki vključujejo vročino, kašelj, slabo hranjenje in hipoksemijo. Pozitivna radiografija prsnega koša je informativna za oceno kliničnega izida in etiologije bolezni, kar pomaga pri vodenju bolezni. CAP pri hospitaliziranih bolnikih je treba upravljati v skladu z veljavnimi smernicami za zdravljenje, farmacevt pa mora zagotoviti, da se izvajajo protimikrobni nadzor in preventivni ukrepi.
Vsako leto pljučnica po vsem svetu prizadene približno 226 milijonov otrok, starih 5 let. 1 Je tudi glavni vzrok hospitalizacij in smrti otrok zaradi nalezljivih bolezni. Svetovna zdravstvena organizacija je navedla, da je v tej populaciji bolnikov letno umrlo več kot 740.000 ljudi. 1 Zunajbolnišnična pljučnica (CAP) je akutna okužba pljučnega parenhima, ki jo posameznik zboli v skupnosti. Stopnje umrljivosti zaradi pljučnice v Združenih državah in drugih državah je mogoče znižati z izvajanjem naprednih ukrepov upravljanja in smernic za zdravljenje. 1 Vendar so stopnje umrljivosti višje pri otrocih s spremljajočimi boleznimi, kot so kronične pljučne bolezni in prirojene srčne bolezni, ter pri tistih, ki prejemajo imunosupresivno terapijo. 23
Epidemiologija in etiologija
Leta 2011 sta Pediatric Infectious Disease Society in Infectious Diseases Society of America (PIDS/IDSA) določila smernice za obvladovanje pediatrične CAP. 3 Pomembno je opraviti vizualni pregled bolnika. Priporočljivo je, da se vsem otrokom, hospitaliziranim zaradi CAP, ob sprejemu opravi radiografija prsnega koša, da se dokumentira prisotnost in obseg pljučnih infiltratov ter prepoznajo zapleti. Rezultati radiografije prsnega koša so informativni za oceno etiologije in prognostičnega izida. 3 Študije so odkrile več dejavnikov, ki lahko pomagajo pri določanju resnosti CAP, tekoče raziskave pa preučujejo korelacijo med radiografijo prsnega koša, časom klinične stabilnosti temperature, srčnim utripom, hitrostjo dihanja in porabo dodatnega kisika. 2.4
Mikrobiološka identifikacija je še en ključni dejavnik pri prognostičnem vrednotenju bolnika s CAP. Čeprav lahko številni mikroorganizmi povzročijo CAP, so virusni in bakterijski viri najpogostejši pri prej zdravih otrocih. Etiološki organizmi, odgovorni za pljučnico, se zelo razlikujejo glede na starost bolnika. Etiologija CAP pri hospitaliziranih otrocih je tipično virusne narave, respiratorni sincicijski virus (RSV) je najpogostejši povzročitelj pri otrocih, starih < 2 leti. Mycoplasma pneumoniae je najbolj virulenten povzročitelj mikroorganizma, ki pri otrocih povzroči hudo SKP. Streptokok skupine B je glavni povzročitelj pljučnice pri novorojenčkih in Streptococcus pneumoniae je glavni vzrok piogene bakterijske pljučnice pri otrocih, mlajših od 5 let; vendar, S pneumoniae ne povzroči hude SKP. 4
Diagnostična merila
Značilni znaki CAP pri otrocih so vročina, kašelj, slabo hranjenje in hipoksemija. Otroke s trajno nasičenostjo s kisikom <90 % na zraku v prostoru in/ali drugimi znaki dihalne stiske, kot so tahipneja, dispneja, retrakcije, godrnjanje, širitev nosu, apneja ali spremenjen duševni status, je treba hospitalizirati za zdravljenje CAP. 3 Dojenčki in otroci s sumom, da so odporni na meticilin zlati stafilokok (MRSA) CAP in vse dojenčke, stare od < 3 mesecev do 6 mesecev, s sumom na bakterijsko CAP je treba prav tako hospitalizirati. 3
Otroci, mlajši od 5 let, in tisti s pridruženimi boleznimi imajo povečano tveganje za hudo pljučnico, zato je treba razmisliti o hospitalizaciji. 3,5,6 Domnevna neskladnost ali zaskrbljenost glede pomanjkanja spremljanja lahko upravičujeta hospitalizacijo, da se zmanjša tveganje za napredovanje bolezni. Drugi dejavniki, kot je nezmožnost jemanja peroralnih zdravil, bruhanje ali dehidracija, lahko prav tako spodbudijo razmišljanje o hospitalizaciji zaradi CAP. 3
Klinično upravljanje
Od S pneumoniae je najpogostejši povzročitelj bakterijske CAP pri otrocih, se običajno uporablja empirično zdravljenje, usmerjeno na tega povzročitelja. 1,3,7,8 Pri otrocih, mlajših od 5 let, CAP pogosto povzročajo respiratorni virusi; zato se protimikrobna terapija ne uporablja rutinsko, razen če se sumi na bakterijski vir. 3 Zdravljenje CAP pri otrocih lahko razdelimo v dve kategoriji: ambulantno in bolnišnično zdravljenje.
Ambulantno vodenje: Amoksicilin je priporočeno zdravilo prve izbire za blago do zmerno CAP pri otrocih, ki so cepljeni in sicer zdravi. 3 Atipični patogeni so lahko odgovorni za nekatere primere CAP pri otrocih, starih 5 let, z atipičnimi simptomi pljučnice (boleče grlo, glavobol, kašelj, nizka telesna temperatura), počasnim napredovanjem simptomov v 3 do 5 dneh in/ali nežariščnimi avskultatornimi in prsnimi rentgenski izvidi. 9.10 V teh primerih se makrolidi štejejo za zdravljenje prve izbire za blago do zmerno CAP. Makrolidov se ne sme uporabljati empirično zunaj domnevne atipične bakterijske CAP zaradi večje incidence (~40 %) odpornosti na makrolide pri sevih skupnosti. S pneumoniae . 3 Pri bolnikih, ki so imeli manj hudo alergijsko reakcijo na amoksicilin, možnosti zdravljenja vključujejo preskušanje amoksicilina ali cefalosporinov z občutljivostjo na S pneumoniae , kot so cefpodoksim, cefprozil ali cefuroksim, pri čemer se izbrana možnost daje pod zdravniškim nadzorom. 3 Pri bolnikih s hudo alergijsko reakcijo na amoksicilin alternativne možnosti zdravljenja vključujejo respiratorne fluorokinolone, linezolid in, če so občutljivi, makrolide ali klindamicin. 3
Bolnišnično vodenje: Zdravljenje bakterijske CAP se določi glede na to, ali je bil bolnik popolnoma imuniziran proti Haemophilus influenzae in S pneumoniae ; prav tako ima IV zdravljenje prednost pred peroralnim zdravljenjem. Rutinska imunizacija otrok z H influenzae konjugirano cepivo tipa B v bistvu izkoreninjeno H influenzae in samo tisti s kronično pljučno boleznijo ali obstrukcijo se lahko še razvijejo H influenzae CAP. 3 Zato se pri popolnoma imuniziranih otrocih priporoča ampicilin ali penicilin G kot terapija prve izbire. Pri otrocih, ki niso v celoti cepljeni, prebivajo na območju z visoko pojavnostjo odpornosti na penicilin v S pneumoniae izolati ali imajo smrtno nevarno pljučnico, se kot zdravljenje prve izbire priporoča cefalosporin tretje generacije. 3 Poleg cefalosporina se priporoča makrolid, kadar M pneumoniae oz Chlamydia pneumoniae se upošteva pri diferencialni diagnozi bolnika. Vankomicin je indiciran kot dodatna terapija betalaktamu le, če obstaja klinični sum na MRSA. glej TABELA 1 za povzetek empiričnih zdravljenj pediatrične bakterijske CAP.
Za hospitalizirane otroke, ki so popolnoma imunizirani in imajo alergijo na penicilin, je priporočena alternativna možnost zdravljenja cefalosporin tretje generacije (ceftriakson ali cefotaksim). Pri bolnikih z bakteriemijo je potrebna previdnost pri uporabi alternativnih zdravil penicilinu, saj obstaja povečano tveganje za meningitis. 3 Pri otrocih, ki niso popolnoma imunizirani ali imajo alergijo na cefalosporine, se kot alternativa priporočajo respiratorni fluorokinoloni. 3
Trajanje terapije: Klinični odziv na zdravljenje z antibiotiki se običajno pokaže v 48 do 72 urah po zdravljenju. Pri hospitaliziranih otrocih, ki kažejo klinično izboljšanje povišane telesne temperature, apetita in ravni aktivnosti za 12 do 24 ur in vzdržujejo pulzno oksimetrijo >90 %, je mogoče oceniti deeskalacijo IV antibiotikov na peroralne alternative za odpust. Standardno trajanje terapije za pediatrično CAP je 10 dni, vendar so nedavne študije pokazale, da imajo otroci z nehudo CAP podobno stopnjo odziva pri 5-dnevnem tečaju; to ima za posledico manjšo izpostavljenost antibiotikom in s tem potencialno zmanjšanje pojavnosti odpornosti na antibiotike. 3,11,12 Pri bolnikih z MRSA CAP ali hudo CAP, vključno z zapleti, kot so plevralni izliv, empiem ali pljučni absces, je lahko upravičeno daljše trajanje terapije. 3 V teh primerih lahko zdravljenje traja zadnjih 10 dni – do 4 do 6 tednov, odvisno od resnosti bolezni. 3
Da bi preprečili prekomerno uporabo antibiotikov, se lahko uporabijo biomarkerji, kot je prokalcitonin, za spremljanje kliničnega odziva na terapijo in za preprečevanje uporabe antibiotikov za nebakterijsko CAP. Prokalcitonin se hitro poveča v 3 do 6 urah po bakterijski okužbi in lahko doseže vrh v 8 do 24 urah, medtem ko raven ostane skoraj stabilna pri virusnih okužbah, zaradi česar je to primeren način za izogibanje uporabi antibiotikov za virusno CAP. 13 Ker se z napredovanjem bolezni poveča tudi prokalcitonin, je lahko pokazatelj kliničnega poslabšanja ali izboljšanja CAP. 14 Nedavna metaanaliza je pokazala, da je prokalcitonin zmanjšal trajanje antibiotika za približno 2 dni in znatno zmanjšal neželene učinke, povezane z uporabo antibiotikov. petnajst
Vloga farmacevta
Možnost hudih zapletov in slabih izidov pri bolnikih je mogoče zmanjšati s sodelovanjem farmacevta v interdisciplinarni skupini (IDT) in v programu za nadzor protimikrobnih zdravil. Vloga farmacevta pri zdravljenju hospitaliziranih otrok s CAP je večplastna in lahko vodi k boljši uporabi antibiotikov. Zagotavljanje, da bolniki prejmejo empirične režime zdravljenja z antibiotiki, priporočene s smernicami, ki jih je mogoče ustrezno stopnjevati ali zmanjšati na podlagi dejavnikov, specifičnih za bolnika, lahko pomaga zmanjšati pojavnost organizmov, odpornih na več zdravil. 16
Z zagovarjanjem cepljenja lahko farmacevti pomagajo preprečiti prihodnje okužbe. 17 Posledično lahko posredovanje farmacevta izboljša zdravstvene rezultate pri otrocih, hospitaliziranih zaradi CAP. 3,16,17 Zagovarjanje cepljenja je ključni preventivni poseg, ki ga lahko farmacevti uporabijo v okolju IDT. V skladu s smernicami klinične prakse PIDS/IDSA iz leta 2011 so cepljenja glavna priporočena preventivna metoda za zmanjšanje tveganj, povezanih s CAP pri otrocih. 3 Poleg tega je priporočljivo, da se bolniki cepijo proti boleznim, ki lahko povzročijo ali poslabšajo obstoječi primer okužbe s pljučnico, kot je npr. S pneumoniae , H influenzae tipa B, oslovskega kašlja in gripe. 3 Tudi dojenčke z velikim tveganjem za RSV je treba cepiti s palivizumabom. 3
Farmacevti morajo ostati seznanjeni z nedavnimi priporočili za imunizacijo in odobritvami za ustrezno pokritost SKP, saj se posodobitve pogosto pojavljajo. Na primer pnevmokokno konjugirano cepivo (PCV), ki zajema več vrst S pneumoniae , je na voljo v treh odobrenih formulacijah: PCV13, PCV15 in PCV20. 18 Čeprav PCV20 trenutno ni priporočljivo kot imunizacija CAP za otroke, lahko njegova klinična učinkovitost in novo odobren status povzročita nekatera posodobljena priporočila v prihodnosti. 19.20
Farmacevti lahko izobražujejo ponudnike, bolnike in negovalce o razpoložljivih cepivih in o tem, kdaj jih je treba dati, ter lahko pomagajo hospitaliziranim bolnikom pri prejemu potrebnih cepiv pred odpustom. Kot strokovnjaki za informacije o zdravilih lahko zagotovijo na dokazih temelječa priporočila, ki so individualizirana in na splošno koristna za bolnike. 3.21 Zato so farmacevti ključnega pomena pri zagotavljanju ustrezne uporabe antibiotikov in izvajanju ustreznih preventivnih ukrepov pri hospitaliziranih otrocih s SKP.
Zaključek
CAP je zelo razširjen vzrok za hospitalizacijo otrok, ki ga je mogoče preprečiti. Uporaba vizualnega pregleda, specifičnega za pacienta, radiografije prsnega koša in mikrobiološke identifikacije povzroči dokončno diagnozo in identifikacijo povzročitelja. Dejavniki, kot so starost, patogen, izpostavljenost antibiotikom, status imunizacije in nastavitev terapije, določajo empirično zdravljenje izbire. Kot ključni člani IDT imajo farmacevti pomembno vlogo pri optimizaciji antibiotikov z ustrezno uporabo in odmerjanjem za zmanjšanje odpornosti na antibiotike. V ambulantnem okolju lahko farmacevti svetujejo pacientom ali negovalcem o uporabi antibiotikov ter uporabijo zagovorništvo imunizacije za pomoč pri preprečevanju CAP pri otrocih.
REFERENCE
1. Svetovna zdravstvena organizacija. Pljučnica pri otrocih. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/pneumonia. Accessed May 28, 2023.
2. McClain L, Hall M, Shah SS, et al. Rentgenske slike prsnega koša ob sprejemu napovedujejo resnost bolezni pri otrocih, hospitaliziranih s pljučnico. J Hosp Med. 2014; 9 (9): 559-564.
3. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. Obvladovanje pljučnice, pridobljene v skupnosti, pri dojenčkih in otrocih, starejših od 3 mesecev: smernice klinične prakse Društva za pediatrične nalezljive bolezni in Ameriškega društva za nalezljive bolezni. Clin Infect Dis . 2011;53(7):e25-e76.
4. Jain S, Williams DJ, Arnold SR, et al. Pljučnica, pridobljena v skupnosti, ki zahteva hospitalizacijo pri otrocih v ZDA. N Engl J Med. 2015; 372 (9): 835-845.
5. Popisni urad Združenih držav Amerike. Statistični povzetek Združenih držav 2008: Nacionalna knjiga podatkov. 127. izd. Washington, DC: Tiskarna vlade Združenih držav; 2008: 159.
6. Tan TQ, Mason EO Jr, Barson WJ, et al. Klinične značilnosti in izid otrok s pljučnico, ki jih je mogoče pripisati za penicilin občutljivim in za penicilin neobčutljivim Streptococcus pneumoniae . Pediatrija. 1998; 102 (6): 1369-1375.
7. Juvén T, Mertsola J, Waris M, et al. Etiologija zunajbolnišnične pljučnice pri 254 hospitaliziranih otrocih. Pediatr Infect Dis J. 2000;19(4):293-298.
8. Wubbel L, Muniz L, Ahmed A, et al. Etiologija in zdravljenje zunajbolnišnične pljučnice pri ambulantnih otrocih. Pediatr Infect Dis J. 1999;18(2):98-104.
9. Kutty PK, Jain S, Taylor TH, et al. Mycoplasma pneumoniae med otroki, hospitaliziranimi z zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico. Clin Infect Dis. 2019;68(1):5-12.
10. Luby JP. Pljučnica, ki jo povzroča Mycoplasma pneumoniae okužba. Clin Chest Med. 1991; 12 (2): 237-244.
11. Williams DJ, Creech CB, Walter EB, et al. Ambulantna antibiotična terapija s kratkimi in standardnimi tečaji za zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico pri otrocih: randomizirano klinično preskušanje SCOUT-CAP. JAMA Pediatr. 2022; 176 (3): 253-261.
12. Pernica JM, Harman S, Kam AJ, et al. Kratkotrajna protimikrobna terapija za pediatrično zunajbolnišnično pridobljeno pljučnico: randomizirano klinično preskušanje SAFER. JAMA Pediatr. 2021; 175 (5): 475-482.
13. Samsudin I, Vasikaran SD. Klinična uporabnost in merjenje prokalcitonina. Clin Biochem Rev. 2017;38(2):59-68.
14. Wacker C, Prkno A, Brunkhorst FM, Schlattmann P. Prokalcitonin kot diagnostični marker za sepso: sistematični pregled in meta-analiza. Lancet Infect Dis. 2013; 13 (5): 426-435.
15. Li P, Liu J, Liu J. Prokalcitonin vodeno antibiotično zdravljenje za pediatrijo z nalezljivimi boleznimi: posodobljene meta-analize in poskusna zaporedna analiza. Front Cell Infect Microbiol. 2022;12:915463.
16. Puzz L, Plauche EA, Cretella DA, et al. Vrednotenje intervencije protimikrobnega nadzora pediatrične pljučnice, pridobljene v skupnosti, v akademskem medicinskem centru. Antibiotiki (Basel) . 2023;12(4):780.
17. Queeno BV. Vrednotenje bolnišničnega cepljenja proti gripi in pnevmokokni okužbi z izobrazbo farmacevta. J Pharm Pract. 2017;30(2):202-208.
18. CDC. Cepljenje proti pnevmokokom: kaj bi morali vedeti vsi. www.cdc.gov/vaccines/vpd/pneumo/public/index.html. Accessed May 24, 2023.
19. FDA. Prevnar 20. www.fda.gov/vaccines-blood-biologics/vaccines/prevnar-20. Accessed May 24, 2023.
20. Senders S, Klein NP, Lamberth E, et al. Varnost in imunogenost 20-valentnega pnevmokoknega konjugiranega cepiva pri zdravih dojenčkih v Združenih državah. Pediatr Infect Dis J. 2021;40(10):944-951.
21. Kaboli PJ, Hoth AB, McClimon BJ, Schnipper JL. Klinični farmacevti in bolnišnična medicina: sistematični pregled. Arch Intern Med. 2006; 166 (9): 955-964.
Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
