Posodobitve Medicare del D za 2025 in več
US Pharm . 2025; 50 (4): 4-8.
Izvleček: Kongres z Zakonom o zmanjšanju inflacije prinaša pomembne posodobitve dela D Medicare. Te posodobitve odražajo prizadevanje za to, da bo pokritje zdravil na recept cenovno ugodnejše in dostopne za starejše, ki se začnejo leta 2025. Mesečne premije se bodo nekoliko zmanjšale, letni odbitki pa bodo majhni porast. Verjetno je najbolj odmevna sprememba zmanjšanje največjega največjega žepa z 8000 na 2000 dolarjev, kar odpravi vrzel pokritosti 'krofne luknje'. Te spremembe in načrtovane v naslednjih letih poenostavijo stroške za upravičence in jim omogočijo širjenje stroškov v mesečni plačili. Farmacevti igrajo bistveno vlogo pri usmerjanju bolnikov z možnostmi stroškov, pokritosti in zdravil, kar zagotavlja nemoten prehod.
Farmacevti igrajo sestavno vlogo pri upravljanju bolnikov, ki izpolnjujejo pogoje za Medicare. Za optimalno zagotavljanje farmacevtske oskrbe morajo ti zdravniki razumeti vladne koristi, nianse in trenutne posodobitve.
Medicare je ameriški vladni zavarovalni program. Vključuje Medicare dele A in B, ki sta jim privoščila vse upravičene državljane in jih je mogoče razširiti tako, da vključuje dele C in D. Program Medicare Part D je bil prvič izveden leta 2006 in nudi upravičencem pokrito za izbrano blagovno znamko in generična zdravila. 1 Državljan mora biti vpisan v Medicare dele A in B ali Medicare Advantage, znan tudi kot del C, ki je upravičen do kritja dela D. 2
Predlog zakona, ki je privedel do Medicare in Medicaida, je leta 1965 prvič podpisal zakon Lyndon Johnson. 3 Zasnovan je bil tako, da pomaga starejšim Američanom, da imajo cenovno ugodno zdravstveno varstvo. Medicare je bil sprejet v naslovu XVIII in naslovu XIX zakona o socialni varnosti. Sprva je bila upravičenost razširjena na tiste, stare 65 let in več; Vendar pa se je leta 1972 upravičenost razširila na posameznike, ki so bili invalidi, kot so tisti z ledvično boleznijo v končni fazi. 3 Za invalidne osebe se kritje začne, ko je prejel 25. preverjanje invalidnosti.
Zakon o zmanjšanju inflacije
Zakon o zmanjšanju inflacije (IRA) iz leta 2022 je bil namen zmanjšati primanjkljaj proračuna zvezne vlade, znižati cene zdravil na recept in vlagati v domačo proizvodnjo energije ob spodbujanju čiste energije. 4 IRA iz leta 2025 razširja in povečuje nekatere določbe, opisane v prvotnem aktu, na primer, katerih cilj je izboljšati cenovno dostopnost zdravstvenega varstva za bolnike, ki se zanašajo na koristi Medicare, vključujejo bistvene spremembe za znižanje stroškov zdravil na recept, izboljšanje dostopnosti zdravljenja in zagotavljanje trajnosti Medicare za prihodnje udeležence. 5
IRA iz leta 2025 vključuje več ključnih določb Medicare del D, ki so povzete v Tabela 1 .
Medicare del D: preteklost, sedanjost, prihodnost
Od leta 2006 je Medicare del D doživel številne prilagoditve in spremembe. Nekatere najpomembnejše spremembe vključujejo stroške programa za upravičence, pokritje načrtov in obseg formulacije.
Za razlike v stroških za upravičence je predvidena razlika v premijah in letnih odbitkih majhna in spremenljiva. Povprečna skupna mesečna premija dela D DEMENT DEL DELJALCIJA naj bi se leta 2025 zmanjšala za 7,45 dolarja, s 53,95 USD leta 2024 na 46,50 dolarja leta 2025. 5 Letni odbit za 2024 znaša 545 dolarjev, pričakovano povečanje na 590 dolarjev leta 2025. 6
Medicare Del D 2024 Pokrivanje načrta je sestavljeno iz različnih komponent, ki so letno odbitno, začetno pokritost, vrzel v pokritju in katastrofalno pokritost. Do leta 2024 je bil možen pogoj za vrzel v pokritju, če je upravičenec presegel omejitve porabe načrta. Leta 2025 in pozneje se bo v okviru posodobljene zakonodaje odpravil pogoj za luknje. Letni stroški dela D za leto 2024 so trenutno omejeni na 8000 dolarjev; Od leta 2025 bo omejen na 2000 dolarjev z možnostjo plačila stroškov iz žepa pri mesečnih plačilih. 5
Razkorak pokritosti, ki se imenuje tudi luknja za krofe, je bila začasna meja za tisto, kar zajema načrt Medicare za zdravila na recept. Če je upravičenec presegel prag porabe v začetnem obdobju pokritosti Medicare dela D, bi vstopil v to fazo. V tej fazni vrzeli bi lahko člani doživeli večji odstotek stroškov drog, dokler niso dosegli omejitve porabe iz žepa. 6
Leta 2025 bo letno odbitek dela D 590 USD. 6 V začetni fazi pokritosti je upravičenec odgovoren za 25 -odstotno sozavarovanje za zdravila DEL D. 6 Preostanek stroškov zdravil je pokrit s sponzorjem načrta in proizvajalca (ki sta 65% oziroma 10%). 7 Ta faza se konča, ko leta 2025 doseže mejo za 2000 dolarjev iz žepa. Vpisovanje bo nato vstopilo v fazo katastrofalne pokritosti, ki je takrat, ko člani dosežejo pokrit prag zdravil zunaj žepa in jim ni treba več plačati za ta zdravila preostalo leto. Večina stroškov za veljavna zdravila je pokrita z načrtom, medtem ko proizvajalec in vlada delita preostale stroške. Zdravila, ki jih je mogoče uporabljati, so pokrita podobno, razen prispevka proizvajalca. 7
Osnove formulacije
Načrti zdravil Medicare vzdržujejo formulo, ki je seznam pokritih zdravil, ki vključuje tako blagovno znamko kot generična zdravila. Vsak načrt mora zajeti vsaj dve zdravili v pogosto predpisanih kategorijah, da se zagotovi ustrezno pokritost za različna zdravstvena stanja. 8 Medtem ko določena zdravila morda ne bodo navedena, so običajno na voljo podobne alternative. Če pacient in zdravstveni izvajalec ugotovi, da nobena formulacijska zdravila ne ustrezata bolnikovemu stanju, je mogoče zahtevati izjemo. Načrti lahko posodabljajo svoje formularje skozi vse leto po smernicah Medicare, da se sprejmejo nova zdravila, spremembe v terapijah in nastajajočih medicinskih informacij. Od leta 2024 do 2025 ne bo večjih sprememb v formulaciji drog. Glej Tabela 2 Za opis kategorizacij nivoja formulacije. 9,10
Zdravila na recept del D
Vsi načrti morajo zajemati široko paleto zdravil na recept, ki jih jemljejo ljudje z Medicare Delom D, vključno z večino zdravil v skupnih in 'zaščitenih' razredih. 9 Primeri zaščitenih razredov zdravil vključujejo zdravljenje z virusom HIV/AIDS, antidepresive, antipsihotike, antikonvulzive, imunosupresive in sredstva proti raku. 11 Poleg tega Priročnik za ugodnost zdravil na recept Medicare opisuje upravičenost do pokritosti drugih vrst zdravil in formulacij. Sem spadajo komercialno dostopne kombinacije, obstojne spojine, medicinske oskrbe, povezane z insulinom, medicinsko sprejete izjeme za indikacije, sredstva za odvisnost od opioidov, zdravila za izvajanje učinkovitosti zdravil FDA, zdravila za izvajanje zdravil, izdelki OTC, infuzije doma, zaloga in inhalarje in cepiva. Tabela 3 Primerja Stroške Medicare del D v letih 2024 in 2025.
IRA iz leta 2025 vključuje 10 zdravil, ki so bila izbrana za pogajanja o cenah, nove cene pa bodo začele veljati 1. januarja 2026. Vključena zdravila so Eliquis, Jardiance, Xarelto, Januvia, Farxiga, Entresto, Enbrel, Imbruvice, STELA, in INSULIN ASPART blagovne znamke, in Insulin Aspart, in Insulin Aspart, in Insulin Aspart, in Insulin Aspart, in Insulin Aspart, in INSULIN ASPART. Novolog, Novolog Flexpen in Novolog Penfill). 6
Razprave o znižanju cen še potekajo. Februarja 2025 se je s proizvajalci pogajalo o 15 dodatnih cenah zdravil in bodo izvedene leta 2027. 10 Značilnost IRA vključuje pogajanja o neposrednih cenah zdravil med vlado in proizvajalci, kar odpravlja organizacije za upravljanje zagovornikov. Če proizvajalec novih cen ne izvaja, bo kaznovan in obdavčen. 10
Poleg izboljšanja kritja zdravil je IRA povečala dostop do cepiv, ki jih je potrdil Svetovalni odbor za prakse imunizacije, vključno s skodli in TDAP. Izbrane imunizacije bodo upravičencem zagotovili brez stroškov, kar bo odpravilo finančne ovire za preventivno zdravstveno varstvo. 6
Vloga farmacevta
Farmacevti lahko prevzamejo razširjene odgovornosti glede na reforme IRA Medicare. Ključne poklicne priložnosti vključujejo:
• Zagotavljanje celovitih smernic v zvezi z novo uveljavljenimi 2000 $ letnega praga izdatkov iz izdatkov in strukturiranih možnosti plačila za upravičence Medicare Del D
• Obveščanje upravičencev o novo pogajanih cenah zdravil Del DEL DEM
• Ponudba jasnih razlag v zvezi z odpravo vrzeli v pokritosti (t.j. luknje za krofe) Katastrofalna faza pokritosti
• Gostovanje informativnih delavnic v skupnostih in zagotavljanje neposrednih in prilagojenih posvetovanj.
Zaključek
IRA iz leta 2022 je bila sprejeta za spremembe v ZDA, da bi pomagala pri življenjskih stroških baloniranja, vendar bodo leta 2025 prišle bolj predlagane prilagoditve. V glavnem je bila izvedena za zmanjšanje in uravnoteženje vladne porabe za nadzor primanjkljaja. Poleg tega je vključil pomembne posodobitve vidika pokritosti zdravil Medicare (del D), da bi svojim uporabnikom zagotovil več koristi. Zakon je spremenil precejšnje spremembe, da je omejil stroške zunaj žepa, razširil dostop do cepiva, posodobil program proizvodnje rabata in odpravil vrzel Medicare. Do leta 2028 IRA opisuje pogajanja o izbiri in stroških v višini 35 dodatnih zdravil z znižanimi učinkovitimi cenami do leta 2029. 6
Reference
1. Murry Lt, Witry MJ, Urmie J. Medicare Del D Izbira načrta: Kvalitativne ugotovitve iz nacionalne presečne raziskave. Pojasnite Clin SOD Pharm . 2023; 9: 100219.
2. Medicare.gov. Medicare in vi 2025. www.medicare.gov/publications/10050-medicare-and-you.pdf. Accessed October 10, 2024.
3. Centri za storitve Medicare in Medicaid. Zgodovina. www.cms.gov/about-cms/who-we-are/history. Accessed October 10, 2024.
4. Rim BN, Nagar S, Egilman AC in sod. Simulirano pogajanja o cenah zdravil Medicare v skladu z Zakonom o zmanjšanju inflacije iz leta 2022. Jama Health Forum. 2023; 4 (1): E225218.
5. Centri za storitve Medicare in Medicaid. Medicare Advantage in Medicare Program zdravil na recept, da ostaneta stabilen, ko CMS izvaja izboljšave programov leta 2025.
6. Medicare.gov. Prihranek denarja z zakonom o zdravilih na recept. www.medicare.gov/about-us/prescription-drug-law. Accessed October 25, 2024.
7. Centri za storitve Medicare in Medicaid. Končni CY 2025 Del D Preoblikovanje programa Navodila za dejstvo. D9511D0C4C6CB0EAE113E6768181CCC3A257E453A.
8. Centri za storitve Medicare in Medicaid. Nižji stroški zdravil v žepu v letih 2024 in 2025. www.cms.gov/files/document/lower-out-pocket-drug-costs-2024-and-2025-article.pdf. Accessed March 5, 2025.
9. Medicare.gov. Kako delujejo načrti za droge? www.medicare.gov/health-drug-plans/part-d/what-plans-cover/how-drug-plans-work. Accessed March 5, 2025.
10. UnitedHealthcare. Kaj je večplastna formula in kaj pomeni zame? www.uhc.com/news-articles/medicare-articles/what-is-a-tiered-formulary-and-what-does-it-mean-for-me. Accessed October 26, 2024.
11. Centri za storitve Medicare in Medicaid. Priročnik za zdravila na recept Medicare: Poglavje 6 - Del D Zdravila in zahteve za formulacijo. www.cms.gov/Medicare/Prescription-Drug-Coverage/PrescriptionDrugCovContra/Downloads/Part-D-Benefits-Manual-Chapter-6.pdf. Accessed October 25, 2024.
Vsebina, vsebovana v tem članku, je samo za informativne namene. Vsebina ni namenjena nadomestitvi strokovnih nasvetov. Zanašanje na vse informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
