Disfunkcija ščitnice pri pediatriji in mladostnikih
US Pharm . 2023;48 [ePub 19. september 2023].
POVZETEK: Zgodnje odkrivanje in zdravljenje bolezni ščitnice pri pediatrični populaciji je ključnega pomena za optimalno rast in razvoj. Farmacevti imajo ključno vlogo pri prepoznavanju ogroženih bolnikov, razumevanju dejavnikov tveganja, znakov in simptomov ter interpretaciji laboratorijskih rezultatov. Dolgotrajna terapija z zdravili je standard pri zdravljenju večine bolezni ščitnice. Redna komunikacija in svetovanje med farmacevtom in negovalci o režimih zdravljenja, prehrani in nadaljnjih pregledih je ključnega pomena za optimizacijo zdravstvenih rezultatov in splošnega dobrega počutja bolnikov.
Prirojeni hipotiroidizem, opredeljen kot pomanjkanje ščitničnega hormona, prisotno ob rojstvu, so opazili pri približno enem od vsakih 3.000 do 4.000 novorojenčkov v Združenih državah 1.2 Razširjenost je večja pri španskih in azijskih dojenčkih, novorojenčkih, rojstvih več otrok in nedonošenčkih. 2 Pridobljeni hipotiroidizem, ki se razvije pozneje v otrokovem življenju, je običajno posledica Hashimotove bolezni. Za to stanje je značilen avtoimunski odziv, pri katerem imunski sistem ustvari protitelesa, ki ciljajo na ščitnico. Kopičenje belih krvnih celic v ščitnici povzroči njeno okvaro in posledično nezadostno proizvodnjo ščitničnih hormonov. 1
Nasprotno pa je za hipertiroidizem značilna prekomerna proizvodnja ščitničnih hormonov v ščitnici. Pojavi se pri približno enem od 5000 otrok in mladostnikov. 3 Pogosto jo lahko pripišemo avtoimunski motnji Gravesove bolezni. Ugotovitve raziskav kažejo, da je neonatalna Gravesova bolezen glavni vzrok za hipertiroidizem pri novorojenčkih. Protitelesa, ki stimulirajo ščitnico in so odgovorna za Gravesovo bolezen, se prenašajo z matere na otroka. Gravesova bolezen pri novorojenčkih običajno izzveni po odstranitvi materinih protiteles iz krvnega obtoka dojenčka. Tako farmakološki kot nefarmakološki posegi lahko učinkovito obvladajo motnjo. 4
Delovanje ščitnice
Ščitnica ima ključno vlogo v endokrinem sistemu, saj uravnava in sintetizira ščitnične hormone. Ščitnica je odgovorna za proizvodnjo jodotironinov, zlasti T4 (tiroksina) in T3 (trijodtironina), ki sta neaktivna oziroma aktivna oblika hormona. Posledično je znaten delež ustvarjenega hormona neaktiven, le 10 % pa ga je v aktivnem stanju. Medtem ko hormon ostane neaktiven, se lahko pretvori v alternativni neaktivni ščitnični hormon ali aktiviran hormon. Dejodinaza tipa 1 olajša pretvorbo T4 v T3. Ta proces omogoča uravnavanje homeostaze ščitničnega hormona in olajša ciljno signaliziranje T3 med hormonskimi ravnmi in odzivom tkiva. Funkcija T3 je pospešiti presnovo in procese sinteze beljakovin v človeškem telesu. 5 Disfunkcija ščitnice lahko povzroči znake hipotiroidizma ali hipertiroidizma. Simptomi hipotiroidizma vključujejo bradikardijo, povečano občutljivost na nizke temperature in povečanje telesne mase. Nasprotno pa lahko hipertiroidizem povzroči simptome izgube teže, pogostega odvajanja blata in mišične oslabelosti. 6 (Glej TABELA 1 .)
Vzroki motenj ščitnice
Z razvojem bolezni ščitnice pri posameznikih je povezanih več dejavnikov tveganja. Ti dejavniki zajemajo širok spekter, vključno z družinsko anamnezo, prehranjevalnimi navadami in spolom. Prisotnost bolezni ščitnice pri družinskem članu prvega kolena velja za pomemben dejavnik tveganja. Poleg tega je ženska populacija bolj dovzetna za razvoj Gravesove bolezni ali Hashimotove bolezni. Dodatni dejavniki, kot so nezadostno ali prekomerno uživanje joda in izpostavljenost sevanju v predelu vratu, so povezani s povečanim tveganjem za nastanek motenj v delovanju ščitnice.
Diagnoza in zdravljenje
Zgodnja diagnoza in zdravljenje sta ključnega pomena za optimalne nevrorazvojne rezultate pri tej populaciji bolnikov. Diagnozo postavimo s pomočjo analize ščitničnega stimulirajočega hormona (TSH), ki pokaže, ali je raven TSH povišana ali znižana. Povišane vrednosti TSH kažejo na hipotiroidizem. Tipičen razpon vrednosti TSH za otroke, stare od 6 do 10 let, je od 0,8 mU/L do 6,0 mU/L. Na diagnozo hipertiroidizem kaže nizka raven TSH, ki je posledica prekomerne proizvodnje ščitničnih hormonov. 7 Za potrditev osnovne diagnoze se opravi ponovni test TSH. V posebnih okoliščinah so opazili, da so se pri bolnicah, ki so bile noseče ali jemale peroralne kontraceptive, rahlo povečale ravni ščitničnih hormonov. Podobno so posamezniki, ki so jemali kortikosteroide, pokazali znižane ravni T4. Različni dejavniki lahko vplivajo na raven TSH, zato so potrebni nadaljnji testi in celovit pregled bolnikove zdravstvene anamneze, da se zagotovi natančna diagnoza.
Testi ščitničnih protiteles so dragoceni tudi pri diagnozi avtoimunskih bolezni, kot sta Gravesova bolezen in Hashimotova bolezen. Po pojavu avtoimunskega tiroiditisa postane ščitnica tarča imunskega sistema, kar povzroči nastanek ščitničnih protiteles. Slikanje, kot je ultrazvok, omogoča zdravnikom, da prepoznajo status malignosti ščitničnih vozlov. V primerih, ko zdravstveni delavec sumi na prisotnost bule, se običajno opravi biopsija kot sredstvo za izvedbo bolj celovitega pregleda. Slikanje ščitnice je alternativna preiskava, ki zdravstvenim delavcem olajša oceno morfologije in dimenzij ščitnice za ugotavljanje etiologije hipertiroidizma. Pri tem postopku se uporablja radioaktivni jod. Priporočljivo je, da teden dni pred preiskavo ne uživate živil, bogatih z jodom, da preprečite morebitna odstopanja v rezultatih. Končno se za oceno delovanja ščitnice in ugotavljanje etiologije hipertiroidizma uporablja test privzema radioaktivnega joda. Cilj tega testa je izmeriti sposobnost ščitnice, da absorbira jod iz krvnega obtoka za proizvodnjo ščitničnih hormonov. Precejšen vnos radioaktivnega joda v ščitnico kaže na Gravesovo bolezen. 8
Prehrana
Pomanjkanje joda je glavni dejavnik, ki prispeva k razvoju hipotiroidizma, saj je pravilno delovanje ščitnice odvisno od razpoložljivosti joda v telesu. Ker človeško telo ni sposobno endogeno sintetizirati joda, je pomembno, da ta bistveni element pridobimo iz različnih prehranskih virov. Več virov joda vključuje morske alge; lupinar; mlečni izdelki; jajca; jodirana kuhinjska sol; morske ribe, kot so trska, losos, tuna in sardele; in multivitamini, ki vsebujejo jod. Poročali so, da košer sol in nejodirana namizna sol nimata vsebnosti joda in zato nista priporočljivi za uporabo v tej skupini bolnikov. Za preprečitev pomanjkanja joda je nujno zagotoviti, da bolnik vnese zadosten vnos joda s hrano. Posamezniki s hipotiroidizmom morajo zaužiti ustrezne količine joda; vendar je prav tako nujno, da se izogibate prekomernemu vnosu, ki presega priporočeni odmerek. Poleg tega so pri takšnih bolnikih potrebne redne laboratorijske preiskave za spremljanje ravni joda. Prekomerni vnos joda se odsvetuje pri hipertiroidnih bolnikih, saj lahko poslabša njihovo stanje. 9
Zdravljenje
Bolezni ščitnice običajno zahtevajo dolgoročno do vseživljenjsko zdravljenje z zdravili. Standardni pristop za obvladovanje posameznikov s hipotiroidizmom vključuje dajanje nadomestnega zdravljenja z levotiroksinom (T4). Levotiroksin deluje kot sintetična različica tiroksina, ki se veže na proteine ščitničnih receptorjev, ki se nahajajo v celičnem jedru. Ta proces vezave vpliva na transkripcijo DNA in vodi do povečanja metabolizma s povečano sintezo beljakovin in glukoneogenezo. Začetni odmerek levotiroksina temelji na otrokovi telesni teži (kg) in starosti ter se titrira glede na rezultate testov delovanja ščitnice. Prilagoditev odmerka je najpogosteje potrebna med rastjo in razvojem otroka ter ob pojavu nihanj v presnovi. Pomembno je redno spremljanje laboratorijskih izvidov in prilagajanje odmerka, zlasti pri novorojenčkih. Po mnenju FDA je priporočljivo dajati levotiroksin v celotnem dnevnem odmerku. Novorojenčke je treba začeti z majhnim odmerkom, zlasti če je pri njih povečano tveganje za srčno popuščanje. 10 Laboratorijske preiskave je treba izvajati vsakih 1 do 2 meseca, dokler ne dosežejo starosti 6 mesecev. Priporočljivo je, da imajo pregled vsake 2 do 4 mesece do starosti 3 let in pregled vsake 3 do 12 mesecev, dokler otrok ne doseže polne rasti in ni v puberteti.
Hipertiroidizem se zdravi z zmanjšanjem količine proizvedenega ščitničnega hormona. Najpogostejša oblika terapije so zdravila proti ščitnici. Alternativno zdravljenje vključuje operacijo ščitnice ali abscizijo z radioaktivnim jodom. enajst Ni verjetno, da bo Gravesova bolezen izzvenela sama od sebe, zato bodo bolniki potrebovali abscizijo ali operacijo ščitnice. Edino zdravilo proti ščitnici, ki je odobreno za uporabo pri otrocih in mladostnikih v Združenih državah, je metimazol.
Metimazol ovira prvi korak v biosintezi ščitničnega hormona in deluje kot substrat za ščitnično peroksidazo. Prav tako zavira absorpcijo jodida v tiroglobulin. 12 Začetni odmerek je 0,4 mg/kg telesne mase, razdeljen na tri odmerke vsakih 8 ur. Vzdrževalni odmerek je približno polovica začetnega odmerka. Metimazol je na voljo v tabletah po 5 mg in 10 mg. Radioaktivni jod ni priporočljiv pri otrocih, mlajših od 10 let, ki imajo nenadzorovano hipertiroidizem. Tiroidektomijo priporočamo pri bolnikih, starih med 5 in 10 let, ki imajo golšo, nenadzorovano hipertiroidizem ali ki želijo takojšnjo ozdravitev. (Glej TABELA 2 .)
Vloga farmacevta
Farmacevti so sestavni del obravnave bolnikov z diagnozo bolezni ščitnice. Sposobnost prepoznavanja znakov in simptomov, ki kažejo na motnje delovanja ščitnice, je za farmacevte ključna veščina. Med različnimi boleznimi ščitnice prevladujeta hiper- in hipotiroidizem. Farmacevti lahko bolnikom zagotovijo ustrezno odmerjanje in režim zdravljenja ter jim pomagajo pri spremljanju morebitnih znakov ali simptomov, povezanih z zdravili. Poleg tega imajo farmacevti sposobnost zagotavljanja smernic bolnikom glede ustreznih prehranskih praks, ki lahko pomagajo pri optimizaciji porabe joda. Zagotavljanje smernic bolnikom glede pomena upoštevanja režimov zdravljenja je bistveno za optimizacijo rezultatov zdravljenja.
Zaključek
Zgodnje odkrivanje je ključnega pomena za bolezni ščitnice pri pediatrični populaciji in mladostnikih. Pregled ščitnice je zato treba vključiti v redne telesne preglede. Prepoznavanje znakov in simptomov, ocenjevanje prehrane in ocenjevanje testov delovanja ščitnice bodo pomagali pri usmerjanju režimov zdravljenja in omogočili bolnikom, da učinkovito izkusijo neprekinjeno zdravo in produktivno življenje. Farmacevti imajo potrebne veščine za razlikovanje med različnimi boleznimi ščitnice in posledično lahko pomagajo pri določanju ustreznih načinov zdravljenja. Z razumevanjem teh dejavnikov lahko farmacevti učinkovito izobražujejo bolnike in negovalce ter jim omogočijo obvladovanje simptomov in razumevanje pomena upoštevanja različnih režimov zdravljenja v povezavi s posebnimi prehranskimi zahtevami.
REFERENCE
1. Medicina Johnsa Hopkinsa. Hipotiroidizem pri otrocih. 27. januar 2020. www.hopkinsmedicine.org/health/conditions-and-diseases/hypothyroidism-in children. Accessed May 16, 2023.
2. Bowden SA, Goldis M. Prirojeni hipotiroidizem. [Posodobljeno 26. februarja 2023]. V: StatPearls [Internet]. Otok zakladov, FL: StatPearls Publishing; 2023. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK558913/.
3. Bostonska otroška bolnišnica. Hipertiroidizem. www.childrenshospital.org/conditions/hyperthyroidism. Accessed May 18, 2023.
4. Nacionalni inštitut za diabetes ter prebavne in ledvične bolezni. Hipertiroidizem (prekomerno delovanje ščitnice). www.niddk.nih.gov/health-information/endocrine-diseases/hyperthyroidism#what-is. Accessed May 16, 2023.
5. Armstrong M, Asuka E, Fingeret A. Fiziologija, delovanje ščitnice. [Posodobljeno 13. marca 2023]. V: StatPearls [Internet]. Otok zakladov, FL: StatPearls Publishing; 2023 Jan-www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK537039/.
6. NIH MedlinePlus. Hipotiroidizem proti hipertiroidizmu. https://magazine.medlineplus.gov/article/hypothyroidism-vs-hyperthyroidism-whats-the-difference. Accessed May 16, 2023.
7. UpToDate. Normalni razponi za teste delovanja ščitnice. www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PEDS%2F60095. Accessed May 16, 2023.
8. Nacionalni inštitut za diabetes ter prebavne in ledvične bolezni. Testi ščitnice. www.niddk.nih.gov/health-information/diagnostic tests/thyroid. Accessed May 16, 2023.
9. Ameriško združenje za ščitnico. Pomanjkanje joda. www.thyroid.org/iodine-deficiency/. Accessed May 16, 2023.
10. Natrijev levotiroksin [navodila za uporabo]. Caguas, Portoriko: Neolpharma, Inc; 2017. Dostopan 16. maja 2023.
11. Ameriško združenje za ščitnico. Zdravljenje s ščitničnimi hormoni pri otrocih in mladostnikih. www.thyroid.org/thyroid-hormone treatment-children-adolescents/. Accessed May 16, 2023.
12. PDR.net. Tapazol (metimazol) odmerek, indikacije, neželeni učinki, interakcije. www.pdr.net/drug-summary/Tapazole-methimazole-1493. Accessed May 16, 2023.
13. Navodilo za uporabo tablet tapazol metimazol. Spring Valley, NY: PAR Pharmaceutical Companies, Inc. Dostopano 16. maja 2023.
14. Eghtedari B, Correa R. Levotiroksin. Otok zakladov, FL: StatPearls Publishing; 2023 [Posodobljeno 4. septembra 2022]. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK539808/.
Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
