Pristopi za obvladovanje bolečine pri periferni nevropatiji
US Pharm. 2023;48(3):7-12.
POVZETEK: Nevropatska bolečina, ki prizadene približno 7 do 8 % prebivalstva ZDA, je posledica lezije ali bolezni somatosenzoričnega sistema. Nevropatska bolečina je na splošno kategorizirana kot centralna ali periferna, pri čemer večina bolnikov doživlja periferno nevropatsko bolečino (PNP). Nevralgija trigeminusa, postherpetična nevralgija in diabetična nevropatija so najpogostejši vzroki PNP. PNP je običajno težko obvladati in zahteva multimodalne pristope, vključno s farmakološkimi in nefarmakološkimi posegi, da učinkovito dosežemo ublažitev bolečine in zmanjšamo telesne in/ali psihološke posledice. Integrirana oskrba, ki vključuje farmacevte in fizioterapevte, lahko pomaga zagotoviti celovit pristop k obvladovanju bolečine pri bolnikih s PNP.
Ocenjuje se, da ima 7 do 8 % prebivalstva ZDA nevropatsko bolečino, 20 % do 25 % pa ima kronično neprekinjeno ali ponavljajočo se bolečino, ki traja vsaj 3 mesece. 1 Nevropatska bolečina se pogosteje pojavlja pri ženskah in pri osebah, starejših od 50 let. 2 Pričakuje se, da bodo stopnje nevropatske bolečine naraščale s staranjem svetovnega prebivalstva, kar povečuje potrebo, da se zdravstveni delavci zavedajo ustreznih pristopov k njenemu obvladovanju in skupnih izzivov, ki jih predstavljajo. 3
Pregled
Nevropatsko bolečino povzroča lezija ali bolezen somatosenzoričnega sistema, ki vključuje živce v mišicah, sklepih, fasciji in koži. 1.4 Ta sistem vključuje mehanoreceptorje, termoreceptorje, kemoreceptorje, pruriceptorje in nociceptorje, ki pošiljajo signale v hrbtenjačo in možgane iz živcev, na katere vplivajo zaznave pritiska, dotika, temperature, položaja, gibanja, vibracij in bolečine. 1,2,4 Pozitivni senzorični simptomi vključujejo parestezije (npr. zbadanje, mravljinčenje, občutek plazenja po koži), medtem ko negativni senzorični simptomi vključujejo zmanjšanje ali izgubo občutka (npr. otrplost) na prizadetem predelu telesa. 1,2 Poškodba somatosenzoričnega sistema lahko povzroči dolgotrajno ali paroksizmalno nevropatsko bolečino, ki jo bolniki lahko opišejo kot pekoče, ostre, streljajoče ali električne občutke, pa tudi povečano občutljivost na dotik (tj. hiperalgezijo ali alodinijo). 1-3 Bolniki z nevropatsko bolečino lahko poročajo tudi o sekundarnih simptomih, povezanih z depresijo, anksioznostjo, spanjem in splošno kakovostjo življenja. 3
Nevropatska bolečina je na splošno razvrščena kot centralna ali periferna, pri čemer večina bolnikov doživlja periferno nevropatsko bolečino (PNP). 1,3 Centralno nevropatsko bolečino povzroča lezija ali bolezen hrbtenjače ali možganov, kot je bolečina, ki je posledica poškodbe hrbtenjače ali možganov, možganske kapi, nevrodegenerativnih bolezni (npr. Parkinsonove bolezni) ali demielinizirajočih bolezni (npr. multiple skleroze). 1-3 PNP povzroči lezija ali bolezen, ki vključuje del perifernega živčnega sistema, od dorzalnega koreninskega ganglija in njegovih povezav s hrbtenjačo do distalne periferije. 23
PNP ima številne etiologije, vključno s poškodbo perifernega živca (travmatično ali kirurško), okužbami (npr. HIV, gobavost), bolečo cervikalno in ledveno radikulopatijo, kemoterapijo, imunsko pogojenimi stanji (npr. Guillain-Barréjev sindrom), družinskimi boleznimi, izpostavljenostjo okoljski toksini, trigeminalna nevralgija, postherpetična nevralgija in diabetična nevropatija. 1,2 Od teh so nevralgija trigeminusa, postherpetična nevralgija in diabetična nevropatija najpogostejši vzroki PNP. 23 Naslednji razdelki obravnavajo pristope obvladovanja PNP s poudarkom na trigeminalni nevralgiji, postherpetični nevralgiji in diabetični nevropatiji.
Farmakološko upravljanje
Ključni cilji zdravljenja PNP so zmanjšati bolečino, ohraniti ali izboljšati funkcijo in ohraniti ali izboljšati kakovost življenja. 3 Čeprav je farmakoterapija temelj PNP terapije, je lajšanje bolečine pogosto težko doseči. 1,3 Zato bo morda treba preizkusiti različna zdravila (vključno s kombiniranimi režimi), da se določi učinkovit terapevtski načrt z minimalnimi do sprejemljivimi neželenimi učinki ( TABELA 1 ). 1,2
Nevralgija trigeminusa: Ta kronična orofacialna nevropatska bolečina prizadene enega ali več oddelkov trigeminalnega živca, ki inervira obraz. 1 Za nevralgijo trigeminusa so značilne paroksizmalne epizode bolečine, ki jih bolniki lahko opišejo kot električni občutek ali kot streljajočo ali zbadajočo bolečino v predelu obraza. 1.5 Te epizode so lahko hude in intenzivne, trajajo od 1 sekunde do 2 minut in jih sprožijo neškodljivi dražljaji ali gibi obraza (npr. govorjenje, umivanje obraza, žvečenje, umivanje zob, dotikanje obraza). 1,5,6 Najpogosteje se bolečina pojavi na desni strani obraza, v maksilarnem in mandibularnem delu trigeminalnega živca. 5.6 Poleg tega, čeprav je sprožena paroksizmalna bolečina odločilna značilnost trigeminalne nevralgije, do 50 % bolnikov občuti neprekinjeno bolečino med paroksizmičnimi napadi. 5 Stalna bolečina je pogosto opisana kot utripajoča, boleča ali pekoča. 5.6
Najpogostejši vzrok trigeminalne nevralgije je intrakranialna vaskularna kompresija korenine trigeminalnega živca; ta kompresija povzroči demielinizacijo velikih mieliniziranih vlaken, kar poveča njihovo dovzetnost za ektopično vzbujanje in izpuste. 6 Trigeminalna nevralgija je pogostejša pri ženskah, incidenca pa narašča s starostjo. 5 Zaradi resnosti in pogostosti epizod paroksizmične bolečine mnogi ljudje s trigeminalno nevralgijo poročajo o slabi kakovosti življenja. 5.6 Prva linija zdravljenja trigeminalne nevralgije je farmakološka terapija z zaviralcem napetostno odvisnih natrijevih kanalčkov, kot sta karbamazepin ali okskarbazepin. 5 Bolniki, katerih odziv na farmakološko zdravljenje je nezadosten, lahko zahtevajo kirurški poseg za dekompresijo trigeminalnega živca. 5.6
Postherpetična nevralgija: Postherpetična nevralgija je kronični nevropatski bolečinski sindrom, ki ga povzroča herpes zoster (znan tudi kot pasovec), ki je reaktivacija virusa varicella zoster, ki prebiva v senzoričnem gangliju. 7.8 Herpes zoster, ki prizadene skoraj vsakega tretjega človeka v njegovem ali njenem življenju, se običajno kaže kot boleč vezikularni makulopapulozni izpuščaj v dermatomu prizadetega senzoričnega ganglija. 7 Izpuščaj je običajno enostranski in se najpogosteje pojavi na trupu, natančneje na torakalnem dermatomu. Čeprav izpuščaj ponavadi izzveni v nekaj tednih, lahko lokalizirana bolečina vztraja mesece ali leta kot posledica poškodbe perifernega živca, do katere je prišlo med akutno epizodo herpesa zostra. 8 Obstaja več definicij postherpetične nevralgije; vendar je najpogosteje definirana kot bolečina, ki traja vsaj 3 mesece po pojavu izpuščaja herpesa zostra. 1.8 Tri primarne vrste bolečine, povezane s postherpetično nevralgijo, so stalna neprekinjena bolečina, ki je ne izzove dražljaj (npr. neprekinjena pekoča ali utripajoča bolečina), občasna bolečina, ki je ne izzove dražljaj (npr. zbadanje, električni občutek ali streljajoča bolečina). in bolečino, povezano s hiperalgezijo ali alodinijo. 7.8
Incidenca tako herpesa zostra kot posledične postherpetične nevralgije narašča s starostjo. 7.8 Drugi dejavniki tveganja za postherpetično nevralgijo vključujejo osnovne kronične bolezni (npr. diabetes, bolezni dihal), resnost izpuščaja herpes zoster in stopnjo bolečine med akutno fazo okužbe herpes zoster. 8 Postherpetična nevralgija ima lahko izjemen vpliv na posameznikovo kakovost življenja, saj vpliva tako na telesno funkcijo kot na psihično zdravje. 7.8 Povezane posledice običajno vključujejo zmanjšano telesno aktivnost, anksioznost, depresijo, zmanjšan apetit in izgubo teže. 7.8 Bolečina lahko povzroči tudi motnje spanja in socialno izolacijo, ki je posledica težav pri nošenju oblačil na prizadetem območju. 7
Zdravljenje postherpetične nevralgije se osredotoča na nadzor simptomov s pomočjo farmakološke terapije. 7.8 Najpogosteje priporočene farmakološke možnosti so gabapentinoidi, triciklični antidepresivi, zaviralci ponovnega privzema serotonina in norepinefrina, lokalni analgetiki in lokalni anestetiki. 7 Tudi pri uporabi zdravil, ki temeljijo na dokazih, manj kot polovica bolnikov občuti znatno zmanjšanje bolečine (50 % ali več). 7.8 Zato je treba poudarek dati preventivnim ukrepom za zmanjšanje morebitnih obremenitev postherpetične nevralgije za bolnikovo kakovost življenja. 8 Aktivna imunost v obliki serije dveh odmerkov rekombinantnega cepiva proti herpesu zostru (Shingrix) se trenutno priporoča vsem odraslim, starim 50 let ali več, vključno s tistimi, ki so predhodno prejeli živo cepivo proti herpesu zostru (Zostavax), in bolnikom, starim 18 let. let ali več s povečanim tveganjem za herpes zoster zaradi imunske pomanjkljivosti ali imunosupresije. 9.10 Naključna, nadzorovana preskušanja so pokazala, da lahko rekombinantno cepivo zmanjša tveganje za herpes zoster za 97 % ali več pri odraslih, starejših od 50 let, in pri tistih, ki razvijejo herpes zoster, se tveganje za postherpetično nevralgijo zmanjša za skoraj 90 %. 9
Diabetična nevropatija: Diabetična nevropatija, najpogostejša oblika periferne nevropatije, je najpogostejši zaplet sladkorne bolezni (več kot 50 % sladkornih bolnikov). 11.12 Približno 12 % prebivalstva ZDA (in približno 25 % odraslih v ZDA, starih 65 let in več) ima sladkorno bolezen; zato lahko diabetična nevropatija pomembno vpliva na veliko število ljudi, pa tudi na zdravstveni sistem ZDA. enajst Pogosti dejavniki tveganja za razvoj diabetične nevropatije vključujejo trajanje sladkorne bolezni in višjo starost. 11.12 Najpomembnejša oblika diabetične nevropatije je distalna simetrična polinevropatija, ki se običajno kaže v progresivnem vzorcu 'rokavice in nogavice'. enajst Pri tej vrsti diabetične nevropatije bolnik na začetku občuti simptome izgube čutil (npr. otrplost, mravljinčenje) in/ali šibkost najbolj distalnega dela prstov na rokah in/ali nogah. 11.12 Ko nevropatija napreduje, se simptomi širijo proksimalno in nato prizadenejo stopala, meča, roke in/ali podlakti. 2.11 Več kot 40 % bolnikov lahko občuti tudi pekočo, električno podobno, topo ali ostro bolečino, ki se poslabša v času stresa, utrujenosti ali pomanjkanja spanja. 6.12 Boleča diabetična nevropatija lahko pomembno vpliva na bolnikovo razpoloženje, mobilnost, socializacijo in splošno kakovost življenja. 2.12
Čeprav natančna patofiziologija diabetične nevropatije ni bila v celoti določena, se domneva, da vključuje presnovne in žilne nepravilnosti, ki povzročajo zgodnjo poškodbo nemieliniziranih živčnih vlaken in progresivno poškodbo mieliniziranih živčnih vlaken. enajst Na voljo ni nobenega zdravljenja, ki bi učinkovito odpravilo poškodbo živcev ali preprečilo napredovanje nevropatije; vendar mora biti nadzor glikemije prvi korak pri ublažitvi diabetične nevropatije. 12 Možnosti farmakološkega zdravljenja za obvladovanje bolečine, povezane z diabetično nevropatijo, so podobne tistim za druge vrste PNP. Diabetično nevropatijo je tako težko obvladati kot druge vrste PNP, z omejenimi alternativami za neodzivne primere. 11.12
Nefarmakološki pristopi
Študije so pokazale, da so načini farmakološkega zdravljenja nevropatske bolečine učinkoviti pri manj kot 50 % bolnikov. 2.13 Na terapevtske odzive močno vpliva analgezija, ki jo povzroči pričakovanje. 2 Zato je vzpostavitev realnih pričakovanj z uporabo multidisciplinarnega pristopa (vključno s farmakološkimi in nefarmakološkimi posegi) najpomembnejša pri obvladovanju PNP. 23
Nefarmakološke pristope, ki vključujejo različne vrste fizikalne terapije, je treba začeti zgodaj, v povezavi s farmakološkim zdravljenjem, da zmanjšamo vpliv psiholoških in socialnih posledic nevropatske bolečine na bolnika. 13-15 Pri upravljanju PNP ima lahko fizikalna terapija ključno vlogo pri zmanjševanju bolečine s strategijami, ki so osredotočene na funkcionalno mobilnost, urjenje hoje, ravnotežje, toleranco za aktivnost (poleg vadbe) in transkutano električno živčno stimulacijo (TENS). 13,15,16 Primarni cilji fizioterapevtskih posegov so preprečiti nadaljnje spremembe v stanju, potencialno obrniti telesne spremembe (npr. atrofijo, dekondicioniranje), zmanjšati s tem povezane psihološke učinke in zmanjšati vpliv na kakovost življenja. 13
Fizioterapija: Rutinska vadba lahko zagotovi pomembne koristi pri izboljšanju delovanja živcev, zmanjšanju nevropatske bolečine, zmanjšanju drugih senzoričnih disfunkcij in povečanju funkcionalne mobilnosti pri bolnikih s periferno nevropatijo. 16 Vadba je lahko tudi učinkovit način za zmanjšanje nekaterih sekundarnih posledičnih simptomov, povezanih s PNP. 13.16 Podobno lahko vadba hoje in ravnotežja pomaga povečati bolnikovo zaupanje v dostopnost skupnosti z izboljšanjem kadence, dolžine koraka in časa, porabljenega v enonogi drži; neposrednih učinkov na zmanjšanje bolečine pa niso dosledno opazili. 16
TENS je alternativna terapija, ki se je izkazala za učinkovito in jo fizioterapevti in zdravniki pogosto uporabljajo za zmanjšanje PNP. 13.14 Je razmeroma stroškovno učinkovit in ima malo kontraindikacij, zaradi česar je varna in izvedljiva možnost za terapijo PNP. 14 Dodatne strategije za obvladovanje bolečine, ki jih podpira literatura, vključujejo masažo, sprostitvene tehnike in meditacijo/terapijo duha in telesa. 13.16 Akupunktura in vaje tai chi so bile preučene tudi za zdravljenje simptomov, povezanih s periferno nevropatijo; vendar so potrebne nadaljnje raziskave za določitev možnih koristi PNP. 13,16,17
Bolnike s PNP je treba napotiti k lokalnemu fizioterapevtu za zagotovitev dopolnilne in celovite oskrbe za obvladovanje PNP. 14 Zgodnji začetek fizikalne terapije lahko zmanjša vpliv kronične bolečine in zmanjša ekonomsko breme zdravstvenih stroškov, povezanih z nevropatsko bolečino. 13.14 Zagotavljanje virov o izobraževanju, podcastih in lokalnih ali virtualnih podpornih skupinah je prav tako bistvenega pomena, te informacije pa so na voljo pri Fundaciji za periferno nevropatijo (www.foundationforpn.org). Za doseganje optimalnih rezultatov je priporočljivo vključiti bolnike s PNP v multidisciplinarni pristop zdravljenja, ki vključuje farmakološko zdravljenje in fizikalno terapijo. 13-15
Vloga farmacevta
Farmakološko zdravljenje je jedro PNP terapije. Posledično imajo lahko farmacevti izjemen vpliv na upravljanje PNP. Bolniki, ki jih najbolj prizadene PNP, so starejši in potrebujejo skrbno pretehtavanje svojih režimov zdravljenja zaradi povečanega tveganja neželenih učinkov. Številni starejši bolniki imajo tudi sočasne bolezni, zaradi katerih jemljejo številna zdravila, zato so potrebne ocene zdravil in usklajevanja, ki jih opravijo farmacevti. Poleg tega morajo farmacevti bolnikom svetovati o pomembnosti upoštevanja zdravil in načrtovanih režimov odmerjanja pri PNP (v nasprotju z drugimi bolečinskimi sindromi, ki se lahko zdravijo po potrebi). Nazadnje, farmacevti bi morali ponuditi preventivne ukrepe, kadar so na voljo in primerni, kot v primeru postherpetične nevralgije, ki je posledica okužbe s herpesom zoster, ki jo je zelo mogoče preprečiti s cepljenjem.
Zaključek
Za doseganje optimalnih bolnikovih izidov se priporoča multidisciplinarni pristop k zdravljenju PNP. To vključuje tako farmakološke kot nefarmakološke načine. Farmacevti lahko sodelujejo s fizioterapevti in bolniki, da začnejo integrirane in celovite terapevtske načrte za obvladovanje PNP in njegovih negativnih učinkov na bolnikovo psihološko dobro počutje, socialne interakcije, funkcionalno mobilnost in splošno kakovost življenja.
REFERENCE
1. Scholz J, Finnerup NB, Attal N, et al. Klasifikacija kronične bolečine IASP za ICD-11: kronična nevropatska bolečina. bolečina . 2019; 160 (1): 53-59.
2. Colloca L, Ludman T, Bouhassira D, et al. Nevropatska bolečina. Primeri Nat Rev Dis . 2017; 3: 17002.
3. Murphy D, Lester D, Clay Smither F, Balakhanlou E. Periferna nevropatska bolečina. nevrorehabilitacija . 2020;47(3):265-283.
4. Mednarodno združenje za preučevanje bolečine. Terminologija: izrazi in definicije bolečine. www.iasp-pain.org/resources/terminology. Accessed January 31, 2023.
5. Cruccu G, Di Stefano G, Truini A. Trigeminalna nevralgija. N Engl J Med . 2020;383(8):754-762.
6. Di Stefano G, Di Lionardo A, Di Pietro G, Truini A. Nevropatska bolečina, povezana s perifernimi nevropatijami po merilih sistema ocenjevanja IASP. Brain Sci. 2020;11(1):1.
7. Schutzer-Weissmann J, Farquhar-Smith P. Postherpetična nevralgija – pregled trenutnega upravljanja in prihodnjih usmeritev. Expert Opin Pharmacother. 2017; 18 (16): 1739-1750.
8. Johnson RW, Rice ASC. Postherpetična nevralgija. N Engl J Med. 2014; 371 (16): 1526-1533.
9. Harbecke R, Cohen JI, Oxman MN. Cepiva proti herpesu zoster. J Infect Dis . 2021; 224 (12 dop. 2): S429-S442.
10. Informacije o izdelku Shingrix (cepivo proti pasavcu, rekombinantno, z adjuvansom). Research Triangle Park, NC: GlaxoSmithKline; julij 2021.
11. Zakin E, Abrams R, Simpson DM. Diabetična nevropatija. Semin Neurol . 2019; 39 (5): 560-569.
12. Gupta M, Knezevic NN, Abd-Elsayed A, et al. Zdravljenje boleče diabetične nevropatije - narativni pregled farmakoloških in intervencijskih pristopov. biomedicina. 2021;9(5):573.
13. Demarin V, Basić-Kes V, Zavoreo I, et al. Priporočila za zdravljenje nevropatske bolečine. Clin Hrvat zakon. 2008;47(3):181-191.
14. Bates D, Schultheis BC, Hanes MC, et al. Celovit algoritem za obvladovanje nevropatske bolečine. Pain Med. 2019; 20 (dodatek 1): S2-S12.
[PubMed] 15. Bernetti A, Agostini F, de Sire A, et al. Nevropatska bolečina in rehabilitacija: sistematičen pregled mednarodnih smernic. Diagnostika (Basel) . 2021; 11 (1): 74.
16. Dobson JL, McMillan J, Li L. Prednosti vadbene intervencije pri zmanjševanju nevropatske bolečine. Nevrologija sprednjih celic. 2014; 8: 102.
17. Song CH, Petrofsky JS, Lee SW, et al. Učinki vadbenega programa na ravnotežje in propriocepcijo trupa pri starejših odraslih z diabetičnimi nevropatijami. Diabetes Technol Ther. 2011; 13 (8): 803-811.
18. Informacije o izdelku Lidoderm (lidokainski obliž 5 %). Malvern, PA: Endo Pharmaceuticals Inc; januar 2015.
19. Informacije o izdelku Lyrica (pregabalin). New York, NY: Pfizer Inc; junija
20. Informacije o izdelku Qutenza (kapsaicinski obliž). Morristown, NJ: Averitas Pharma, Inc; maj 2020.
Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
