Obvladovanje motnje zaradi uživanja alkohola
US Pharm . 2024;49(5):17-21.
POVZETEK: Motnja uživanja alkohola je kronična možganska motnja, za katero je značilna nenadzorovana odvisnost od alkohola in je prizadela več kot 14,5 milijona ljudi v Združenih državah. Z alkoholom povezane smrti naraščajo. Za zdravljenje je na voljo veliko nefarmakoloških in farmakoloških sredstev. Farmacevti imajo vlogo pri izbiri ustreznih možnosti zdravljenja in izobraževanju bolnikov.
Glede na nacionalno raziskavo o uporabi drog in zdravju iz leta 2022 so posamezniki, stari 18 let in več, poročali, da jih je 52,9 % pilo alkohol v zadnjem mesecu, medtem ko jih je 84,1 % pilo alkohol vsaj kdaj v življenju. 1 Leta 2022 je imelo 29,5 milijona ljudi, starih 12 let in več, v Združenih državah Amerike motnjo uživanja alkohola (AUD), medtem ko je 7,6 % tistih z AUD prejelo zdravljenje v zadnjem letu. 1 Približno 178.000 ljudi umre vsako leto v ZDA zaradi vzroka, povezanega z alkoholom, medtem ko se 2,5 milijona smrti zgodi po vsem svetu letno zaradi škodljive uporabe. 1.2
V ZDA alkohol velja za tretji vodilni vzrok smrti, ki ga je mogoče preprečiti. 1 Zloraba alkohola je opredeljena kot pitje, ki bi lahko škodovalo posamezniku ali okoliškim osebam, ali pitje alkohola s strani osebe, mlajše od zakonske starosti 21 let. 1 Nacionalni inštitut za zlorabo alkohola in alkoholizem (NIAAA) opredeljuje »popivanje« kot pitje, ki povzroči koncentracijo alkohola v krvi 0,08 g/dL ali več, medtem ko Uprava za zlorabo substanc in duševno zdravje opredeljuje kot uživanje petih ali več alkoholne pijače za moške oziroma štiri ali več za ženske na en dogodek. 1
V ZDA se za »standardno« pijačo šteje nekaj od naslednjega: 12 unč navadnega piva, ki vsebuje približno 5 volumskih odstotkov alkohola (ABV), 5 unč vina, ki vsebuje približno 12 % alkohola, ali 1,5 unč destiliranega žganja. ki vsebujejo približno 40 % ABV. Vsaka standardna pijača vsebuje približno 14 g čistega alkohola. 3 NIAAA meni, da čezmerno pitje za moške pomeni uživanje več kot 14 pijač na teden ali štiri pijače na dan, ženske pa več kot sedem pijač na teden ali tri pijače na dan. 1 Pitje teh količin alkohola posameznika izpostavlja povečanemu tveganju za zdravstvene posledice.
DEJAVNIKI TVEGANJA
Dejavniki tveganja za razvoj AUD so povzeti v TABELA 1 . Posamezniki z drugimi motnjami uživanja substanc (SUD) imajo večje tveganje za razvoj AUD. 4 Posamezniki z določenimi geni so lahko bolj dovzetni za alkoholno bolezen jeter ali druge spremljajoče bolezni, povezane z alkoholom.
Natančna patogeneza AUD ni znana, vendar se domneva, da je njen razvoj večfaktorski zaradi genetike, vplivov okolja, kognitivnih funkcij in osebnostnih lastnosti. 4
PRESEJANJE/DIAGNOZA
Cilji presejanja za AUD so identificirati bolnike, ki so ogroženi, in utreti pot za nadaljnjo oceno, diagnozo in zdravljenje. 5 Delovna skupina za preventivne storitve ZDA priporoča, da klinični zdravniki pregledajo odrasle glede zlorabe alkohola in zagotovijo tistim, ki so vključeni v tvegano pitje, ukrepe za zmanjšanje zlorabe alkohola. 6 Za AUD so na voljo različni vprašalniki za presejalno orodje, vendar so trije najpogosteje uporabljeni test za ugotavljanje motenj uživanja alkohola (AUDIT), jedrnat test ugotavljanja motenj uživanja alkohola (AUDIT-C) in vprašalnik CAGE (glejte TABELA 2 ). AUDIT – orodje za pregledovanje z 10 točkami, ki ga je ustvarila Svetovna zdravstvena organizacija – velja za »zlati standard« za pregledovanje alkohola. 7 Rezultati segajo od 0 do 40, pri čemer različni rezultati kategorizirajo paciente v različne »cone«, ki označujejo posebne posege. 5 AUDIT-C je zgoščena različica AUDIT-a, ki vsebuje tri vprašanja z več možnimi odgovori, ocenjena od 0 do 4 točke. 8 Pri moških ocena 4 ali več in pri ženskah ocena 3 ali več kaže na zlorabo alkohola in potrebo po nadaljnji oceni. 8 Vprašalnik CAGE obsega štiri vprašanja »da« ali »ne« in se osredotoča na posledice pitja. 9 'Da' na eno ali več vprašanj pomeni potrebo po nadaljnji oceni. 9 AUD, tako kot druge SUD, se diagnosticira z uporabo Ameriškega psihiatričnega združenja Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj, peta izdaja (glej TABELA 3 ). 10
KLINIČNE MANIFESTACIJE
AUD lahko prizadene številne organske sisteme, kar povzroči številne zdravstvene posledice. Te klinične manifestacije vključujejo, vendar niso omejene na, nevrološke (motnje elektrolitov, epileptični napadi); psihiatrične (depresija, anksioznost, drugi SUD); kardiovaskularni (hipertenzija, aritmije); jetrna (ciroza, hepatitis); nalezljive (spolno prenosljive bolezni); hematološki (anemija, supresija kostnega mozga); endokrine (hipoglikemija ali hiperglikemija); različne maligne bolezni; in druge zdravstvene posledice, kot so poškodbe, travme in motnje spanja. 4
Posamezniki z nezdravim uživanjem alkohola so lahko asimptomatski ali z znaki in simptomi, ki niso povezani z uživanjem alkohola, vključno s hipertenzijo, gastrointestinalnim refluksom ali motnjami spanja. Pri posameznikih z AUD se lahko pojavi akutna zastrupitev z alkoholom – za katero so značilni nejasen govor, nistagmus, nestabilna hoja, hipotenzija, tahikardija – ali s simptomi odtegnitve, vključno s halucinacijami, epileptičnimi napadi ali tremorjem. 4
ZDRAVLJENJE
Bolnik in zdravnik se morata dogovoriti o začetnih ciljih zdravljenja AUD in lahko vključujejo abstinenco, zmanjšanje ali zmerno uživanje alkohola, zmanjšanje čezmernega pitja ali druge strategije za zmanjšanje škode. enajst
Nefarmakološko zdravljenje
Ameriško psihiatrično združenje priporoča, da načrti zdravljenja AUD, osredotočeni na bolnika, vključujejo nefarmakološko in farmakološko zdravljenje. enajst Vse bolnike z AUD je treba spodbujati k sodelovanju v neki vrsti vedenjskega zdravljenja, saj lahko bolnikom pomaga prepoznati in spremeniti vedenje, povezano s pitjem. 12 Vedenjsko zdravljenje pomaga pacientom razviti spretnosti, potrebne za zmanjšanje pitja alkohola, vzpostavitev močnih sistemov socialne podpore in obvladovanje sprožilcev, zaradi katerih se lahko vrnejo k uživanju. 12 Klinična preskušanja niso ugotovila, da bi bilo vedenjsko zdravljenje boljše od drugih. 12 Nekatera vedenjska zdravljenja lahko vključujejo terapijo za izboljšanje motivacije (MET), kognitivno vedenjsko terapijo (CBT), svetovanje za pare in družino ter skupine vrstniške podpore v skupnosti, kot sta Anonimni alkoholiki in 12-Step. 12,13
MET vključuje motivacijski intervju za krepitev motivacije in izdelavo načrta za spremembo vedenja pri pitju alkohola. 13 MET se osredotoča na pomoč pacientom pri prepoznavanju prednosti in slabosti iskanja zdravljenja ter razvijanje spretnosti, potrebnih za spremembo vedenja pri pitju alkohola. 13 CBT se osredotoča na prepoznavanje odnosov med občutki, mislimi in vedenjem, ki vodijo v čezmerno pitje alkohola. 13 Cilj CBT je pomagati pacientom pri obvladovanju stresa in razviti spretnosti, potrebne za obvladovanje sprožilcev, zaradi katerih se lahko vrnejo k uporabi. 13 Študije so pokazale, da močna podpora družine poveča abstinenco od alkohola, kar poudarja pomen socialnih podpornih skupin. 13
Farmakološko zdravljenje
Obstajajo tri farmakološke učinkovine, ki jih je FDA trenutno odobrila za zdravljenje AUD: naltrekson, akamprozat in disulfiram. 11.13 Ameriško psihiatrično združenje priporoča uporabo naltreksona ali akamprosata pri bolnikih z zmerno do hudo AUD kot terapijo prve izbire. enajst Priporoča disulfiram, topiramat s takojšnjim sproščanjem (IR) ali gabapentin kot terapije druge izbire za bolnike, ki ne prenašajo naltreksona in akamprosata ali se niso odzvali na njih. enajst Odmerjanje, neželeni učinki in izbrani klinični biseri za naltrekson, akamprozat, disulfiram, topiramat IR in gabapentin so povzeti v TABELA 4 .
Peroralno formulacijo naltreksona je FDA odobrila za zdravljenje AUD leta 1994, medtem ko je bila formulacija IM odobrena leta 2006. 14 Naltrekson je neselektivni kompetitivni antagonist opioidnih receptorjev, predvsem µ-opioidnih receptorjev. 15,16 Blokiranje opioidnih receptorjev lahko zmanjša nagrajevanje in ojačitvene učinke dopamina, kar lahko zmanjša uživanje alkohola. 15,16 Naltrekson lahko tudi spremeni hipohipofizno-nadledvično os, da zavre uživanje alkohola. 15,16 Omejeni dokazi kažejo, da sta tako peroralna kot intramuskularna oblika naltreksona učinkoviti pri zdravljenju AUD, vendar lahko dolgodelujoči injekcijski naltrekson nudi izboljšano skladnost v primerjavi s peroralnimi oblikami, čeprav neposrednih primerjav med obema ni. enajst
Acamprosat je leta 2004 odobrila FDA za zdravljenje AUD. 14 Akamprosat je strukturno podoben gama-aminomasleni kislini (GABA) in zdi se, da poveča aktivnost GABA-ergičnega sistema in zmanjša aktivnost glutamata v centralnem živčnem sistemu. 17 Bolniki z AUD imajo lahko neuravnotežene aktivnosti GABA in glutamata, ki jih lahko obnovi akamprosat. 17 Opozoriti je treba, da je skladnost z zdravili lahko težava z akamprosatom zaradi velike obremenitve s tabletami, pri kateri morajo bolniki vzeti dve 333-mg tableti trikrat na dan za skupno šest tablet na dan.
Disulfiram je leta 1948 postal prvo zdravilo za zdravljenje AUD, ki ga je odobrila FDA. 14 Disulfiram je derivat tiurama, ki blokira oksidacijo alkohola na stopnji acetaldehida. 18 Če ga jemljete z alkoholom, povzroča neprijetne simptome, vključno z zardevanjem, utripanjem v glavi in vratu, slabostjo, bruhanjem, diaforezo, palpitacijami, bolečinami v prsih, dispnejo, hiperventilacijo, tahikardijo, sinkopo, šibkostjo, zamegljenim vidom, zmedenostjo, vrtoglavico in hipotenzijo. 18 Ta reakcija disulfiram-alkohol se lahko pojavi do 14 dni po prenehanju jemanja disulfirama. Opozoriti je treba, da se je pri uporabi akamprosata pojavila hepatotoksičnost, vključno s hepatitisom in odpovedjo jeter, zato je treba bolnike spremljati in poučiti o znakih in simptomih. 18
Topiramat in gabapentin nista odobrena s strani FDA za uporabo AUD, vendar se ju lahko uporablja nenamensko. enajst Topiramat poveča aktivnost GABA(A) in antagonizira receptorje α-amino-3-hidroksi-5-metil-4-izoksazolpropionske kisline/kainat glutamata. 19 Gabapentin je analog GABA in ima visoko afiniteto za mesta vezave gabapentina v možganih, kar lahko modulira sproščanje ekscitatornih nevrotransmiterjev. dvajset
OBVLADOVANJE ODSTAVITVE OD ALKOHOLA
Nenadna opustitev alkohola lahko povzroči tesnobo, vznemirjenost, tresenje ali hujše simptome, kot so epileptični napadi in delirium tremens, in je na splošno povezana z vnosom alkohola in trajanjem navade pitja. enaindvajset Lestvica Clinical Institute Abstection Assessment for Alcohol (CIWA-Ar) je ocenjevalno orodje z 10 točkami, ki prikazuje resnost odtegnitvenega stanja in se lahko uporablja za spremljanje in pomoč pri zdravljenju bolnikov v odtegnitvenem obdobju. enaindvajset Kumulativni rezultat 8 ali manj pomeni blago odtegnitev, 8 do 15 pomeni zmerno odtegnitev, ocene 15 ali več pa so v korelaciji s hudo odtegnitvijo. 21,22 Pri ocenjevanju bolnika je treba pri določanju zdravljenja upoštevati celotno klinično sliko. Bolnike z zmerno ali hudo odtegnitvijo alkohola je treba natančno spremljati in jih bo morda treba zdraviti na oddelku za intenzivno nego.
Ravni elektrolitov je treba spremljati in jih po potrebi dopolnjevati. Za zdravljenje dehidracije bodo morda potrebne IV tekočine. Za obvladovanje prehranskih primanjkljajev bodo morda potrebna prehranska dopolnila. Tiamin in glukoza se dajeta za preprečevanje ali zdravljenje Wernickejeve encefalopatije. V teku so pogoste ponovne klinične ocene, vključno z vitalnimi znaki. enaindvajset
Benzodiazepini se uporabljajo za zdravljenje psihomotorične agitacije med odtegnitvijo in za preprečevanje napredovanja odtegnitvenih simptomov. Pogosto se uporabljajo diazepam, lorazepam in klordiazepoksid. Izbira terapije je odvisna od farmakokinetike. 21.23
Obstajajo različni režimi zdravljenja, ki se lahko uporabljajo za odtegnitev alkohola, vključno s predhodnimi režimi, režimi s fiksnim urnikom in režimi, ki jih sprožijo simptomi. Sprednja obremenitev je primerna za bolnike, pri katerih obstaja večje tveganje za nevarne zaplete, če se pri njih razvije huda odtegnitvena odtegnitev. Diazepam v odmerku 5 mg do 10 mg lahko dajete intravensko vsakih 5 do 10 minut, dokler ne dosežete ustrezne stopnje sedacije. Alternativa diazepamu je lorazepam 2 mg do 4 mg IV vsakih 15 do 20 minut. 21.23 Terapija po določenem urniku je, ko se benzodiazepini dajejo v določenih intervalih, tudi če simptomi niso prisotni. Ta metoda preprečuje odtegnitev pri bolnikih, pri katerih obstaja tveganje za odtegnitev, vendar so asimptomatski ali imajo minimalne simptome. 21.23 Bolnik ne sme nadaljevati z jemanjem benzodiazepina, če je sediran. Pri režimih, ki jih sprožijo simptomi, se zdravilo daje le na podlagi simptomov. CIWA-Ar lahko dajemo vsakih 10 do 15 minut pri tistih z resnejšimi simptomi, nato pa sledi vsakourna ponovna ocena. Tisti, ki imajo blage simptome, se lahko ocenjujejo vsakih 4 do 6 ur. 21.23 CIWA-Ar od 8 do 10 točk kaže na zdravljenje.
VLOGA FARMACEVTA
Farmacevti imajo kot člani multidisciplinarne skupine za zdravljenje posameznikov z AUD priložnost zagotoviti na dokazih temelječa farmakoterapevtska priporočila in psihosocialne intervencije. Farmacevti lahko spremljajo farmakoterapijo glede učinkovitosti in morebitnih stranskih učinkov ali medsebojnega delovanja zdravil. V okoljih z uveljavljenimi protokoli lahko farmacevti sodelujejo pri razdeljevanju in dajanju IM naltreksona kot dela zdravljenja AUD. Farmacevti lahko bolnike spodbujajo k zdravljenju AUD. 24.25
ZAKLJUČEK
AUD je pogost in pomembno vpliva na posameznikovo življenje. Načrti zdravljenja, osredotočeni na bolnika, morajo vključevati podporne skupine in farmakološka sredstva, kot je primerno. Farmacevti imajo vlogo pri izbiri ustreznih možnosti zdravljenja in izobraževanju bolnikov.
REFERENCE
1. Nacionalni inštitut za zlorabo alkohola in alkoholizem. Dejstva in statistika o alkoholu. www.niaaa.nih.gov/publications/brochures-and-fact-sheets/alcohol-facts-and-statistics. Accessed February 26, 2023.
2. Wackernah RC, Minnick MJ, Clapp P. Motnja uživanja alkohola: patofiziologija, učinki in farmakološke možnosti za zdravljenje. Subst Abuse Rehabil. 2014; 5: 1-12.
3. Nacionalni inštitut za zlorabo alkohola in alkoholizem. Kaj je standardna pijača? www.niaaa.nih.gov/alcohols-effects-health/overview-alcohol-consumption/what-standard-drink. Accessed February 20, 2023.
4. Tetrault JM, O'Connor PG. Motnja tveganega pitja in uživanja alkohola: epidemiologija, patogeneza, klinične manifestacije, potek, ocena in diagnoza. UpToDate [Internet]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. www.uptodate.com. Accessed February 26, 2023.
5. Babor TF, Higgins-Biddle JC, Saunders JB, Monteiro MG. REVIZIJA: Test za ugotavljanje motenj uživanja alkohola: Smernice za uporabo v primarni oskrbi. 2. izd. Ženeva, Švica. Svetovna zdravstvena organizacija; 2001.
6. Delovna skupina za preventivne storitve ZDA; Curry SJ, Krist AH, Owens DK. Intervencije presejanja in vedenjskega svetovanja za zmanjšanje nezdrave rabe alkohola pri mladostnikih in odraslih: Izjava o priporočilu delovne skupine za preventivne storitve ZDA. LJUDJE. 2018; 320 (18): 1899-1909.
7. CDC. Alkoholni pregled in kratka intervencija za ljudi, ki uživajo alkohol in uživajo opioide. 5. avgust 2022. www.cdc.gov/alcohol/fact-sheets/alcohol-screening.html. Accessed February 26, 2023.
8. Bradley KA, DeBenedetti AF, Volk RJ, et al. AUDIT-C kot kratek pregled zlorabe alkohola v primarni oskrbi. Alcohol Clin Exp Res. 2007;31(7):1208-1217.
9. Ewing JA. Odkrivanje alkoholizma. Vprašalnik CAGE. LJUDJE. 1984; 252 (14): 1905-1907.
10. Ameriško psihiatrično združenje. Diagnostični in statistični priročnik duševnih motenj, peta izdaja (DSM-5). Arlington, VA: Ameriško psihiatrično združenje; 2013.
11. Reus VI, Fochtmann LJ, Bukstein O, et al. Praktične smernice Ameriškega psihiatričnega združenja za farmakološko zdravljenje bolnikov z motnjo uživanja alkohola. Am J Psihiatrija. 2018; 175 (1): 86-90.
12. Holt SR. Motnja uživanja alkohola: pregled zdravljenja. UpToDate [Internet]. Waltham, MA: UpToDate, Inc. www.uptodate.com. Accessed February 26, 2023.
13. Nacionalni inštitut za zlorabo alkohola in alkoholizem. Zdravljenje težav z alkoholom: iskanje in pomoč. September 2023. www.niaaa.nih.gov/publications/brochures-and-fact-sheets/treatment-alcohol-problems-finding-and-getting-help. Accessed April 4, 2024.
14. Zindel LR, Kranzler HR. Farmakoterapija motenj uživanja alkohola: petinsedemdeset let napredka. J Stud Alcohol Drugs Suppl. 2014; 75 (dodatek 17): 79-88.
15. Informacije o izdelku naltreksonijev klorid. Congers, NY: Chartwell Rx, LLC; december 2021.
16. Informacije o izdelku Vivitrol (naltrekson). Waltham, MA: Alkermes, Inc; september 2022.
17. Informacije o izdelku Campral (akamprosat). St. Louis, MO: Forest Laboratories, Inc; januar 2012.
18. Informacije o izdelku disulfiram. Bensalem, PA: Sigmapharm Laboratories LLC; marec 2021.
19. Informacije o izdelku Topamax (topiramat). Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; oktober 2022.
20. Informacije o izdelku Neurontin (gabapentin). New York, NY: Parke-Davis; oktober 2021.
21. Bayard M, Mcintyre J, Hill KR, Woodside J Jr. Sindrom odtegnitve alkohola. Sem družinski zdravnik. 2004;69(6):1443-1450.
22. Ameriško združenje za dodatno medicino. Ocena odtegnitvene lestvice alkohola na kliničnem inštitutu za zdravljenje odvisnosti, revidirana (CIWA-Ar). www.ci2i.research.va.gov/paws/pdfs/ciwa-ar.pdf Accessed April 18, 2024.
23. Hoffman RS, Weinhouse GL. Zdravljenje zmernega in hudega odtegnitvenega sindroma. UpToDate [Internet]. www.uptodate.com/contents/management-of-moderate-and-severe-alcohol-withdrawal-syndromes#H192. Accessed April 4, 2024.
24. Ameriško združenje farmacevtov zdravstvenega sistema. Izjava ASHP o vlogi farmacevta pri preprečevanju zlorabe snovi, izobraževanju in pomoči. Am J Health-Syst Pharm. 2016; 73: e267-70.
25. Fakulteta za farmacijo Univerze Wisconsin-Madison. Koraki za uvedbo storitve naltreksona za injiciranje v lekarni. www.pharmacy.wisc.edu/faculty/ford-research-group/resources/injectable-naltrexone-best-practices/steps-to-initiating-a-pharmacy-based-injectable-naltrexone-service/?doing_wp_cron=1712008539.6891050338745117187500. Accessed April 1, 2024.
Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
