Farmakoterapija za bolezni perifernih arterij z nižjo ekstremino

US Pharm. 2025;

Izvleček: Bolezen perifernih arterij (PAD) je aterosklerotična bolezen, katere patogeneza ima za posledico zmanjšano arterijsko perfuzijo na spodnjih okončin. Bolniki s PAD so v povečanem tveganju za srčno -žilne bolezni, amputacijo okončin in smrt. Kljub visoki razširjenosti in s tem povezane zaplete je PAD pogosto premalo prepoznan, premalo diagnosticiran in premalo zdravljen. Zdravljenje za PAD vključuje spremembe življenjskega sloga, farmakoterapijo in kirurške posege za zmanjšanje tveganja za večje srčno -žilne dogodke in večje škodljive dogodke okončin. Terapije za PAD vključujejo protibolečinsko in antitrombotično sredstva, sredstva za zniževanje lipidov, antihipertenzive, prenehanje kajenja in nadzor glikemije. Z vzpostavljenimi sporazumi o skupni prakči lahko klinični farmacevti zagotovijo farmakoterapijo za izboljšanje nadzora nad hipertenzijo, diabetesom tipa 2 in hiperlipidemije pri svojih bolnikih.

Periferna arterijska bolezen (PAD) vpliva na več kot 200 milijonov ljudi po vsem svetu in je tretji vodilni vzrok aterosklerotične obolevnosti po koronarni srčni bolezni in možganski kapi. ^1.2 V primerjavi z drugimi aterosklerotičnimi boleznimi ostaja PAD premalo prepoznan in premalo diagnosticiran in je posledično premajhen. ² Vsi bolniki s PAD so v večjem tveganju za večje neželene srčno -žilne dogodke (MACE), pa tudi večje škodljive dogodke okončin (moški); Vendar so bili dodatni dejavniki opredeljeni kot ojačevalniki tveganja za mace in moškega. Sem spadajo sladkorna bolezen; starost 75 let ali več; Kajenje in druge vrste tobaka; depresija; kronična ledvična bolezen (KKD) in ledvična bolezen v končni fazi; Mikrovaskularna bolezen (nefropatija, nevropatija in retinopatija); in polivaskularna bolezen (ateroskleroza na dveh ali več arterijskih ležiščih [koronarna, cerebrovaskularna ali periferna arterija]). ³

Patofiziologija, klinična predstavitev in diagnoza

Osnovna patogeneza PAD vključuje razvoj aterosklerotičnih plakov znotraj arterijskega sistema nižje okončine. ⁴ Te okluzije prispevajo k nezadostnemu pretoku krvi v spodnjih okončin, kar negativno vpliva na arterijsko perfuzijo. To povzroča hemodinamično neravnovesje med ponudbo in povpraševanjem po pretoku krvi. Ishemija, ki se pojavi, ko zahteve za pretok krvi presegajo oskrbo, se lahko kaže kot bolečine v mišicah v stegnu ali teletu, znane tudi kot klavdikacija. ⁴

Dejavniki tveganja za PAD vključujejo starost 65 let ali več; Starost od 50 do 64 let z dejavniki tveganja za aterosklerozo (npr. Diabetes, zgodovina kajenja, dislipidemija, hipertenzija), KKD ali družinsko anamnezo PAD; starost <50 let s sladkorno boleznijo in en dodatni dejavnik tveganja za aterosklerozo; in znana aterosklerotična bolezen v drugem žilnem dnu (npr. Karotidna, koronarna, ledvična, subklavijska, mezenterična arterijska stenoza ali trebušna anevrizma aorte). ³ Priporočljivo je, da se pri bolnikih s povečanim tveganjem za PAD izvaja celovita zdravstvena anamneza in pregled simptomov. Poleg tega je treba redno izvajati celovit vaskularni pregled in pregled nog in stopal. ³

Klinična zgodovina, ki nakazuje na PAD, lahko vključuje klavdikacijo; Drugi simptomi, ki niso povezani z nedvoum, ki niso povezani z nižjo okončino, niso značilni za klavdikacijo ali simptome oslabljene funkcije hoje; Ishemične bolečine v počitku; Zgodovina nezdravljenja ali počasne ozdravljene rane z nižjo okončino; in erektilna disfunkcija. ³ Ugotovitve fizikalnega preverjanja, sumljive za PAD, vključujejo nenormalno pulzno palpacijo spodnje okončine, žilno blag, nevljušanje rane z nižjo močjo, gangreno z nižjo ekstremiranjem in druge fizikalne ugotovitve, ki kažejo na ishemijo. Bolnike s klinično anamnezo ali kakršnimi koli nenormalnimi ugotovitvami fizičnega pregleda je treba takoj oceniti z indeksom brahialnega indeksa gležnja. ³

Farmakoterapija

Protibolečinska in antitrombotična terapija: Protiplaatanje in antitrombotična sredstva so ključni akterji pri zdravniškem upravljanju PAD, vendar jih je treba previdno uporabiti zaradi potencialnega tveganja za krvavitev. Uporaba posameznega zdravljenja proti trombociti se priporoča pri bolnikih s simptomatsko PAD s predhodno zgodovino revaskularizacije, da se zmanjša tveganje za MACE. ⁵ Zgodovinsko gledano je bil aspirin od 75 mg do 325 mg na dan, ki je bil izbran protiplatnati, da prepreči MACE pri teh bolnikih; Vendar pa je klopidogrel 75 mg dnevno pokazal izboljšano učinkovitost zaradi aspirina za preprečevanje MACE s podobnimi stopnjami krvavitve. ⁶ Pri bolnikih z asimptomatskim PAD je lahko enotna protibolečanska terapija smiselno preprečiti MACE kljub omejenim podatkom, ki so trenutno na voljo v tej populaciji. ³

Dokazi iz nedavnih randomiziranih, nadzorovanih preskušanj so ugotovili, da je rivaroksaban 2,5 mg dvakrat na dan plus aspirin z majhnimi odmerki koristno pri preprečevanju MACE in moških pri bolnikih s simptomatskimi PAD z in brez nedavne revaskularizacije. ^7.8 Dvojna terapija proti trombociti s P2Y ₁₂ Zaviralec in aspirin pri bolnikih z nedavno revaskularizacijo (endovaskularno ali kirurško) sta lahko razumna; Vendar je treba opozoriti, da so bili podatki, ki podpirajo njegovo uporabo, ekstrapolirani iz opazovalnih študij in iz preskušanj, ki vključujejo perkutane koronarne posege. ³

Prednost dodajanja protiplastniškega sredstva Vorapaxar, antagonista receptorja 1, ki se aktivira proteazo, obstoječemu režimu proti tromboletne terapije ostaja nejasna. ³ Zlasti je uporaba vorapaksarja kontraindicirana pri bolnikih z zgodovino možganske kapi zaradi povečanega tveganja za intrakranialno krvavitev. ⁹ Uporaba peroralne antikoagulacije v polni intenzivnosti pri bolnikih s PAD, če ni druge indikacije (atrijska fibrilacija ali venska tromboembolija), ni priporočljiva, ker ne zmanjšuje mace in poveča stopnjo obolevnosti. ³

Terapija z znižanjem lipidov: Dislipidemija je znan dejavnik tveganja za aterosklerozo pri bolnikih s PAD. Številne opazovalne študije so poročale o nižjih stopnjah MACE in moških pri bolnikih s PAD, ki so jim s statinom dali znižanje lipidov. ^10,11 Kljub kakovostnim dokazom, ki kažejo na njeno korist, je terapija s statinom pri bolnikih s PAD pogosto podpisana. ¹² Terapija s statini se je pokazala varno in učinkovito pri bolnikih s PAD, ne glede na potencialno prekrivanje simptomov nižje okončine, povezane s PAD, in mialgij, povezanih s statinom. ¹³

Vsem bolnikom s PAD je treba predpisati visokointenzivno terapijo s statinom s ciljem zmanjšanja LDL holesterola (LDL-C) za 50% ali več. ^3.14 Glej Tabela 1 za kratek povzetek terapije z nizko, zmerno in visoko intenzivnostjo. V skladu s priporočilom smernice za upravljanje holesterola za upravljanje holesterola za leto 2018/American College of Cardiology (AHA/ACC) za bolnike s klinično aterosklerotično kardiovaskularno boleznijo, dodajanje nestatinske terapije s proproteinskim subtilisinom/Kexin tipa 9, ki jih je maksimalno, je, da je na maksimalno paciente za bolnike ali ezetimibe, ki je na maksimalno pacienti za bolnike ali ezetimibe, ki je na maksimalno pacienti za bolnike ali ezetimibe, ki je na maksimalno pacienti za bolnike ali Ezetimibe ali Ezetimibe, ki je na MAXIMALY, ki je na MAXIMALY pacienti ali EZETIMIBE za bolnike ali Ezetimibe ali Ezetimibe, ki je na MAXIMALY STAVENTALNI STAVLJA višje. ^3.14

Antihipertenzivna terapija: Od vseh dejavnikov srca in ožilja je najpogostejša hipertenzija, približno 35% do 55% bolnikov z diagnozo PAD pa so diagnosticirali tudi hipertenzijo. ¹⁵ Ugotovljeno je bilo, da zdravljenje hipertenzije zmanjša tveganje za MACE pri bolnikih z diagnozo PAD. ¹⁶ Pri usklajevanju s smernico za visok krvni tlak ACC/AHA 2017 je antihipertenzivna terapija, ki cilja na cilj sistoličnega krvnega tlaka, manjši od 130 mmHg, in diastolični krvni tlak, manjši od 80 mmHg, za bolnike s PAD. ^3.17

Neposredni dokazi podpirajo uporabo zaviralcev ACE in zaviralcev receptorjev angiotenzin (ARB) pri bolnikih s PAD. ^18,19 V preskušanju za ocenjevanje srčnih rezultatov je bil Ramipril povezan z znatnim zmanjšanjem tveganja za možgansko kap, smrt in revaskularizacijo. ¹⁸ Nato je Telmisartan pokazal učinkovitost za MACE, v trenutnem Telmisartanu in v kombinaciji z globalnim preskusom Ramipril Global Endpoint. ¹⁹ Glede na dokazane kardiovaskularne koristi je priporočljivo, da se pri bolnikih s PAD in hipertenzijo uporabljajo zaviralce ACE ali ARB. ³

Prenehanje kajenja: Več oblik tobaka, vključno z rabljenim dimom in kajenjem cigaret, močno tvegajo za razvoj PAD in z njo povezanih rezultatov obolevnosti in umrljivosti. ^20.21 Ob vsakem obisku zdravstvenega varstva je treba bolnike s PAD spodbuditi, da nehajo ali ohranijo prenehanje tobaka. ³ Bolnikom je treba svetovati tudi, da se izognejo izpostavljenosti rabljenemu tobačnemu dimu v vseh notranjih ali zaprtih prostorih. ³

Dokazano je, da kombinacija nefarmakoloških in farmakoloških terapij povečuje stopnjo kajenja kajenja v primerjavi s poskusi samovšečnih bolnikov pri bolnikih s PAD. ²² Trenutno so tri farmakoterapije odobrene za prenehanje kajenja: varenicline, bupropion in nikotinsko nadomestno zdravljenje. ^23,24 Načrt za tobak za bolnike s PAD bi moral biti sestavljen iz farmakoterapije v kombinaciji s svetovanjem in/ali napotitvijo na program za kajenje. ³ Dolgoročni zdravstveni rezultati, povezani z uporabo elektronske dostave nikotina, do danes niso bili ovrednoteni, potrebni so nadaljnji dokazi glede varnosti in učinkovitosti te modalnosti pri tej populaciji bolnikov. ³

Upravljanje diabetesa: Diabetes je dejavnik tveganja za razvoj in napredovanje PAD. Bolniki s PAD in diabetesom bi morali v skladu s priporočili za smernice, ki temeljijo na dokazih, prejeti farmakološke in nefarmakološke posege. ²⁵ Pokazalo se je, da agonisti peptida-1, podobne glukagonu, in zaviralci natrijevega glukoznega kotransporterja 2, pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in srčno-žilnimi boleznimi, vključno s PAD. ³

Diabetična nevropatija, znana zaplet slabega glikemičnega nadzora, prispeva k razvoju diabetičnih razjed s stopali, kar je predisponirajoč dejavnik tveganja za ishemijo kritične ogroženosti okončin. ²⁶ Dokazi kažejo, da lahko nadzor glikemije pomaga izboljšati rezultate okončin pri bolnikih s PAD in diabetesom. ²⁷ Za upravljanje sladkorne bolezni pri bolnikih, ki imajo PAD, je treba uporabiti usklajen pristop. ³

Simptomi nog pri kronični simptomatski blazinici: Pokazalo se je, da cilostazol lajša simptome klavdikacije in izboljšuje hojo pri bolnikih s kronično simptomatsko PAD, zato je njegova uporaba pri bolnikih s PAD s temi simptomi noge priporočljiva. ^3.28 Vendar ni jasno, ali je cilostazol koristen za zmanjšanje MACE ali izboljšanje kakovosti življenja. ²⁸ Razvijajoči se dokazi kažejo, da je cilostazol lahko učinkovit pri zmanjšanju restenoze po endovaskularni terapiji za stenozo femoropoplitealne stenoze. ^29.30 Morda je smiselno uporabiti cilostazol za zmanjšanje restenoze pri bolnikih s PAD, ki so podvrženi endovaskularni terapiji za femoropoplitealno bolezen. ³

Cilostazol je kontraindiciran pri bolnikih s srčnim popuščanjem kakršne koli resnosti na podlagi povečanega tveganja za smrtnost. ³¹ Zato cilostazola ne bi smeli uporabljati pri bolnikih s PAD s komorbidnim srčnim popuščanjem kakršne koli resnosti. ³ Ker ga presnavljajo encimi CYP450, cilostazol zahteva 50 -odstotno zmanjšanje odmerka, ko ga koadminiramo z močnim ali zmernim zaviralcem CYP3A4 (npr. Diltiazem) ali CYP2C19 (npr. Omeprazol). ³¹

Pentoxifylline je bil ovrednoten pri nastavitvi vmesne klavdikacije, vendar ni bilo ugotovljeno, da bi izboljšalo hojo brez bolečin ali skupno hojo. ³² Zato pentoksifilin ni priporočljiv za zdravljenje klavdikacije pri bolnikih s kronično simptomatsko PAD. ³ Podobno kelacijska terapija ni pokazala pomembne koristi pri izboljšanju simptomov klavdikacije, zato se v ta namen ni priporočljivo uporabiti. ^3.33

Vloga farmacevta

Skrb za pacienta s PAD zahteva medprofesionalno ekipo različnih strok za pravilno ocenjevanje in zdravstveno upravljanje. Farmacevti so bistveni član medprofesionalne skupine in so dobro postavljeni v intervencije za izboljšanje rezultatov pacientov. Farmacevti lahko prepoznajo tudi vrzeli v vodilni medicinski terapiji in priporočajo terapije, ki jih bo morda treba začeti ali optimizirati. Z vzpostavljenimi sporazumi o skupni prakči lahko klinični farmacevti zagotovijo farmakoterapijo za izboljšanje nadzora nad hipertenzijo, diabetesom tipa 2 in hiperlipidemije pri svojih bolnikih.

Reference

1. Fowkes FG, Rudan D, Rudan I in sod. Primerjava globalnih ocen razširjenosti in dejavnikov tveganja za bolezni perifernih arterij v letih 2000 in 2010: sistematičen pregled in analiza. Lancet. 2013;
2. Criqui MH, Matsushita K, Aboyans V et al. Bolezen perifernih arterij spodnje okončine: sodobna epidemiologija, vrzeli v upravljanju in prihodnje usmeritve: znanstvena izjava Ameriškega združenja za srce. Obtok. 2021; 144 (9): E171-E191.
3. Gornik HL, Aronow HD, Googley PP, et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/SERMINA VISS za upravljanje bolezni perifernih arterij nižjih okončin: poročilo Ameriškega kolegija za kardiologijo/ameriškega srčnega združenja za smernice klinične prakse. J Am Coll Cardiol. 2024;
4. Creager MA, Loscalzo J. Arterijske bolezni okončin. V: Jameson J, Fauci AS, Kasper DL, et al, eds. Harrisonova načela interne medicine. 20. izd. New York, NY: McGraw-Hill Education; 2018.
5. Sodelovanje antitrombotičnih preizkuševalcev. Skupna metaanaliza randomiziranih preskušanj proti trombocitnih terapiji za preprečevanje smrti, miokardnega infarkta in možganske kapi pri bolnikih z visokim tveganjem. Bmj. 2002; 324 (7329): 71–86.
6. usmerjevalni odbor Caprie. Randomizirano, zaslepljeno, preskušanje klopidogrela v primerjavi z aspirinom pri bolnikih, ki jim grozi ishemični dogodki (CaPrie). Lancet. 1996;
7. Eikelboom JW, Connolly SJ, Bosch J et al. Rivaroksaban z ali brez aspirina pri stabilni srčno -žilni bolezni. N engl j s. 2017;
8. Anand SS, Caron F, Eikelboom JW in sod. Večji neugodni dogodki in smrtnost pri bolnikih s periferno arterijsko boleznijo. J Am Coll Cardiol. 2018;
9. Podatki o izdelku Zontivity (Vorapaxar). Ridgeland, MS: Wraser Pharmaceuticals; Oktober 2022.
10. Skupina za zaščito srca za zaščito srca. Naključno preskušanje učinkov zniževanja holesterola s simvastatinom na periferne vaskularne in druge glavne vaskularne rezultate pri 20.536 ljudeh s periferno arterijsko boleznijo in drugimi visokimi tveganji. J Vasc Surg. 2007;
11. Pastori D, Farcemeni A, Milanese A et al. Statini in večji neugodni dogodki okončin pri bolnikih z boleznijo perifernih arterij: sistematičen pregled in metaanaliza. Tromb najbolje. 2020;
12. Colantonio LD, Hubbard D, Monda KL in sod. Aterosklerotično tveganje in uporaba statin pri bolnikih z boleznijo perifernih arterij. J Am Coll Cardiol. 2020;
13. Peters F, Kuchenbecker J, Kreutzburg T in sod. Dolgoročna učinkovitost in varnost začetka terapije s statini po revaskularizaciji indeksa pri bolnikih s periferno arterijsko okluzivno boleznijo. J Am Heart Assoc. 2020; 9 (22): E018338.
14. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL in sod. 2018 AHA/ACC/AACVPR/AAPA/ABC/ACPM/ADA/AGS/APHA/ASPC/NLA/PCNA Smernice o upravljanju krvnega holesterola: Poročilo ameriške fakultete za kardiologijo/ameriško delovno skupino za klinično prakso. J Am Coll Cardiol. 2018; 73 (24): E285-E350.
15. Clement DL, de Buyzere ML, Duprez da. Hipertenzija pri periferni arterijski bolezni. Curr Pharm des. 2004; 10 (29): 3615-3620.
16. Piller LB, Simpson LM, Baraniuk S et al. Značilnosti in dolgoročno spremljanje udeležencev s periferno arterijsko boleznijo med Allhat. J gene interno z. 2014;
17. Whelton PK, Carey RM, Aronow WS et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA smernica za preprečevanje, odkrivanje, oceno in obvladovanje visokega krvnega tlaka pri odraslih: poročilo ameriške fakultete za kardiologijo/ameriško delovno skupino Heart Association na smernicah klinične prakse. J Am Coll Cardiol. 2018; 71 (19): E127-E248.
18. Arnold JM, Yusuf S, Young J et al. Preprečevanje srčnega popuščanja pri bolnikih v študiji za ocenjevanje ocenjevanja srca (upanje). Obtok. 2003;
19. OnTarget preiskovalci; Yusuf S, Teo KK, Pogue J in sod. Telmisartan, Ramipril ali oba pri bolnikih, ki imajo visoko tveganje za vaskularne dogodke. N engl j s. 2008;
20. Willigendael EM, Teijink JA, Bartelink ML in sod. Vpliv kajenja na pojavnost in razširjenost periferne arterijske bolezni. J Vasc Surg . 2004 40 (6): 1158-1165.
21. LV X, Sun J, Bi Y, et al. Tveganje smrtnosti zaradi smrtnosti in srčno-žilnih bolezni, povezanih z izpostavljenostjo rabljenemu dimu: sistematičen pregled in metaanaliza. Int j kardiol. 2015;
22. ameriško ministrstvo za zdravje in človeške storitve. Prenehanje kajenja: poročilo generala kirurga. Rockville, dr. Med.: Ministrstvo za zdravje in človeške storitve; 2020.
23. Tonstad S, Farsang C, Klaene G in sod. Bupropion SR za prenehanje kajenja pri kadilcih s srčno -žilno boleznijo: večcentrična, randomizirana študija. Eur Heart J. 2003;
24. Rigotti Na, Pipe Al, Benowitz NL et al. Učinkovitost in varnost varenicline za prenehanje kajenja pri bolnikih s srčno -žilnimi boleznimi: randomizirano preskušanje. Obtok. 2010 (2) (2): 221-229.
25. Odbor za poklicno prakso Ameriškega združenja za diabetes. Uvod in metodologija: Standardi oskrbe pri sladkorni bolezni - 2024 . Nega sladkorne bolezni. 2024; 47 (Suppl 1): S1-S4.
26. Odbor za poklicno prakso Ameriškega združenja za diabetes. 12. Retinopatija, nevropatija in nega stopala: Standardi oskrbe pri sladkorni bolezni - 2024 . Nega sladkorne bolezni. 2024; 47 (Suppl 1): S231-S243.
27. Lane KL, Abusamaan MS, Voss BF in sod. Nadzor glikemije in diabetične razjede za noge: sistematičen pregled in metaanaliza opazovalnih študij. J Zapleti za sladkorno bolezen. 2020;
28. Brown T, Forster RB, Cleanthis M in sod. Cilostazol za občasno klavdikacijo. Cochrane Database Syst Rev . 2021; (6): CD003748.
29. Megaly M, Abraham B, Saad M et al. Rezultati s cilostazolom po endovaskularni terapiji bolezni perifernih arterij. VASC z. 2019;
30. Zen K, Takahara M, Iida O et al. Stentiranje z zdravili za femoropoplitealne lezije, ki mu sledi zdravljenje s cilostazolom, zmanjša restenozo stenta pri bolnikih s simptomatsko boleznijo perifernih arterij. J Vasc Surg. 2017;
31. Podatki o izdelku Pletal (cilostazol). Rockville, dr. Med.: Otsuka America Pharmaceutical, Inc; Maj 2017.
32. Broderick C, Forster R, Abdel-Hadi M, Salhiyyah K. Pentoxifylline za prekinitveno klavdikacijo. Cochrane Database Syst Rev. 2020; (10): CD005262.
33. Villarruz-Sulit MV, Forster R, Dans AL in sod. Kelacijska terapija za aterosklerotično srčno -žilno bolezen. Cochrane Database Syst Rev. 2020; (5): CD002785.

OPOMBA: Tu so izražena stališča avtorji in ne odražajo nujno stališča ali politike ministrstva za veteranske zadeve Združenih držav Amerike.

Razkritje: Avtorji nimajo ničesar razkriti v zvezi z morebitnimi finančnimi ali osebnimi odnosi z organizacijami ali komercialnimi subjekti, na katere se sklicuje v tem članku.

Vsebina, vsebovana v tem članku, je samo za informativne namene. Vsebina ni namenjena nadomestitvi strokovnih nasvetov. Zanašanje na vse informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.