Preprečevanje in zdravljenje okužb diabetičnega stopala
US Pharm . 2024;49(4):17-20.
IZVLEČEK: Okužbe diabetičnega stopala (DFI) so eden najpogostejših zapletov pri posameznikih s sladkorno boleznijo. DFI vključujejo vnetne odzive, ki posnemajo periferno nevropatijo in periferno vaskularno bolezen, kar lahko povzroči zapoznelo diagnozo in zdravljenje. Vpletenih je lahko več mikroorganizmov, zdravljenje pa pogosto zahteva multimodalni pristop. Smernice klinične prakse priporočajo medstrokovno ekipo za upravljanje in zdravljenje DFI. Farmacevti lahko dajo priporočila o farmakoterapiji ponudnikom zdravstvenih storitev v bolnišničnem in ambulantnem okolju. Farmacevti lahko bolnike tudi izobražujejo o obvladovanju sladkorne bolezni, pravilni negi nog in tehnikah samopregledovanja, upoštevanju zdravil, opuščanju kajenja in obvladovanju neželenih učinkov zdravil.
Sladkorna bolezen je razširjeno in zapleteno kronično stanje, ki prizadene približno 11 % ljudi, ki živijo v Združenih državah. 1 Zaradi napredovanja bolezni in zapletov, povezanih s sladkorno boleznijo, je ta populacija bolnikov v nevarnosti za okužbe kože in mehkih tkiv (SSTI), ki so pri bolnikih brez sladkorne bolezni pogosto bolj zapletene in jih je težje zdraviti kot okužbe SSTI. Ena SSTI, ki jo bolniki s sladkorno boleznijo pogosto doživljajo, je okužba diabetičnega stopala (DFI). DFI se lahko pojavi, ko bolnik s sladkorno boleznijo razvije rano na stopalu, ki se kasneje okuži. Te okužbe lahko povzročijo resne zaplete, kot so okužbe kosti in amputacije okončin. 23 Nujno je, da bolniki z DFI prejmejo takojšnjo in ustrezno farmakološko terapijo ter kirurško ali medicinsko zdravljenje, če je indicirano.
Etiologija in epidemiologija
Slaba urejenost glikemije pri bolnikih s sladkorno boleznijo lahko privede do mikrovaskularnih in makrovaskularnih zapletov, kot sta periferna nevropatija in periferna vaskularna bolezen, kar lahko posledično povzroči večje tveganje za razvoj DFI pri teh bolnikih. 3 Periferna nevropatija na primer zmanjša občutljivost okončin, kar lahko povzroči, da lezije ali poškodbe na teh področjih ostanejo neopažene. Če se poškodovano območje okuži, lahko pomanjkanje občutka spodnjih okončin povzroči, da bolniki čakajo na zdravljenje, kar lahko prispeva k več zapletom in povečani resnosti okužbe. Pri bolnikih s sladkorno boleznijo se lahko pojavi tudi avtonomna nevropatija, ki povzroči zmanjšano izločanje znoja in suho kožo. To povzroči, da je koža bolj nagnjena k razpokam in poškodbam, kar poveča tveganje za okužbo. 4.5 Periferna vaskularna bolezen lahko zmanjša mobilizacijo imunskih celic na mestu okužbe, kar podaljša čas celjenja in omogoči nadaljnje širjenje okužb. 4
DFI so povezani s povečanim bremenom zapletov bolezni, vključno s hospitalizacijami, amputacijami in umrljivostjo. Bolniki s sladkorno boleznijo, pri katerih se razvije DFI, imajo dvainpolkrat višjo stopnjo smrtnosti kot bolniki s sladkorno boleznijo, ki nimajo DFI. Približno 40 % bolnikov z DFI bo imelo ponovitev okužbe v enem letu, kar bo prispevalo k ekonomskemu bremenu bolezni in zmanjšalo kakovost življenja, zlasti pri bolnikih, ki potrebujejo amputacijo, kar se zgodi pri približno 20 % DFI. 5
Ocenjuje se, da bo približno 13 % severnoameriških bolnikov s sladkorno boleznijo v življenju doživelo DFI, približno 40 milijonov ljudi po vsem svetu s sladkorno boleznijo pa vsako leto razvije razjede na stopalih. 6 DFI se najpogosteje pojavljajo v Severni Ameriki; vendar se je število ljudi, ki živijo s sladkorno boleznijo v Afriki in Južni Ameriki, povečalo, zato se lahko število DFI s tem trendom posledično poveča.
Obstajajo opazni trendi, ki temeljijo na spolu in so povezani s pojavnostjo DFI. Na primer, pri moških je bolj verjetno kot pri ženskah, da razvijejo DFI in potrebujejo amputacije. Ženske so dokazale večjo verjetnost izvajanja nege stopal in samopregledovanja kot moški, kar je ena od možnih razlag za to razliko v stopnjah pojavnosti. Moški imajo tudi večjo verjetnost kot ženske, da bodo imeli zaplete, povezane s sladkorno boleznijo, kot so periferna nevropatija, periferna arterijska bolezen in kardiovaskularne bolezni. Če upoštevamo trende, povezane s starostjo, je pri starejših bolnikih večja verjetnost, da se bodo pojavili DFI in komorbidni vaskularni zapleti, vendar mlajši bolniki ponavadi poiščejo zdravniško pomoč, ko se razvijejo hujše okužbe. 7 Čeprav je pri starejših bolnikih večja verjetnost, da bodo imeli DFI in zaplete, so mlajši bolniki izpostavljeni večjemu tveganju za ponavljajoče se DFI. Mlajši bolniki so na splošno aktivni in mobilni, zato obstaja povečano tveganje ponovne poškodbe mesta prejšnje DFI, kar lahko privede do razvoja poznejših DFI. 7.8
Razlike med temnopoltimi in latinskoameriškimi/latinoameriškimi bolniki s sladkorno boleznijo prevladujejo, saj imajo te demografske skupine višje stopnje tako sladkorne bolezni kot DFI in imajo statistično slabše rezultate, povezane z DFI, kot so višje stopnje amputacij in hospitalizacij, v primerjavi z belci in nehispanci. /Latino pacienti. Drugi dejavniki, ki so povezani z negativnimi rezultati DFI, vključujejo omejeno zdravstveno zavarovanje, nižje stopnje izobrazbe, omejene vire v socialno-ekonomsko prikrajšanih soseskah in zmanjšan dostop do preventivne in specializirane oskrbe. 9
Klinična slika in zdravljenje
Ustrezno zdravljenje DFI zahteva pravilno razvrstitev okužbe, saj se zdravljenje spreminja glede na resnost. V skladu s smernicami, ki jih je objavila Mednarodna delovna skupina za diabetično stopalo/Ameriško društvo za nalezljive bolezni (IWGDF/IDSA), je neokužena rana na nogi običajno asimptomatska in se je ne sme zdraviti z antibiotiki. 10 Ko pa okužba postane hujša, postanejo simptomi bolj sistemski in zahtevajo bolj agresivno zdravljenje. TABELA 1 razvršča DFI glede na resnost njihovih simptomov. 10
Izbira empiričnega antibiotičnega režima temelji tako na resnosti DFI kot na spektru delovanja proti domnevnim patogenom. zlati stafilokok in Streptokok vrste so običajno vpleteni bakterijski organizmi v DFI, zato mora izbrani režim zagotavljati pokritost za te patogene. enajst Blage okužbe je mogoče zdraviti empirično, običajno ambulantno, s cefaleksinom (ali podobnim cefalosporinom prve generacije) ali amoksicilinom/klavulanatom. Ta sredstva zagotavljajo aktivnost proti meticilin občutljivim S aureus (MSSA) in streptokoki. Fluorokinoloni so alternativna možnost za tiste s hudo alergijo na betalaktame. Če obstaja sum, da je bolnik odporen na meticilin S aureus (MRSA), mu lahko namesto tega predpiše doksiciklin ali trimetoprim/sulfametoksazol. 10 Zdravljenje blagih DFI vključuje peroralne antibiotike 2 tedna. Zmerne okužbe je mogoče zdraviti s peroralnimi ali parenteralnimi antibiotiki, odvisno od resnosti okužbe. Če je prizadeto še globoko tkivo ali kost, so indicirani parenteralni antibiotiki. Hude okužbe s sistemskimi manifestacijami bolezni zahtevajo parenteralno dajanje antibiotikov. 10
Empirično antibiotično zdravljenje zmernih ali hudih okužb mora vključevati gram-pozitivne, gram-negativne in anaerobne antibiotike. Empirični antibiotični režimi lahko vključujejo ceftriakson (ali podoben cefalosporin tretje generacije) z metronidazolom ali ampicilinom/sulbaktamom. 10 Če ima bolnik dejavnike tveganja za MRSA, kot je anamneza okužbe z MRSA, gnojenje ali drenaža iz rane ali huda okužba, ki se ne odzove na začetno empirično zdravljenje, se lahko doda vankomicin ali linezolid. Pseudomonas aeruginosa pogosto ni izoliran od DFI, vendar se lahko zdravljenje stopnjuje na antibiotik, kot je piperacilin/tazobaktam ali cefepim, če imajo bolniki nujno P aeruginosa dejavniki tveganja, kot so kronične dekubitalne razjede ali huda okužba, ki se ne odziva na začetno empirično zdravljenje. 10 Glej TABELA 2 za povzetek empiričnih možnosti antibiotikov glede na resnost okužbe. 10 Zdravljenje zmernih do hudih DFI najprej vključuje IV antibiotike, nato pogosto preide na peroralno terapijo za 2 do 4 tedne. 10,12
Kadar je operacija indicirana za DFI, bi jo bilo najbolje izvesti v 24 do 48 urah po sprejemu v bolnišnico. V skladu s smernicami klinične prakse IWGDF/IDSA je treba razmisliti o kirurškem posegu pri zdravljenju bolnikov s hudo DFI in/ali kadar obstaja tveganje, da bodo nekirurški posegi pri zdravljenju DFI neučinkoviti. 10 Zdravljenje DFI s prizadetostjo kosti ali sklepov na začetku vključuje IV antibiotike, nato pa pogosto preide na peroralno zdravljenje za 2 do 5 dni, če se rana resecira. Vendar pa lahko terapija traja 1 do 2 tedna, če je opravljeno čiščenje rane, 3 tedne, če je po resekciji pozitivna kultura, ali 6 tednov, če je mrtva kost in/ali operacija ni bila izvedena. 10,12
Osteomielitis, okužba tkiva, ki vključuje kosti, je možen zaplet DFI. Bolnike, pri katerih se razvije osteomielitis kot posledica DFI, je treba ponovno pregledati v 6 mesecih po zaključku antibiotične terapije, da se določi remisija. 2,10,12 Če je poškodba mehkega tkiva pri osteomielitisu ireverzibilna in so poskusi revaskularizacije neuspešni, je treba izvesti amputacijo. Zgodnja amputacija, če je klinično indicirana, pogosto prepreči potrebo po večjih amputacijah spodnjih okončin. Ko DFI napreduje do amputacije, je primerno zdravljenje z antibiotiki do 3 tedne. Trajanje terapije je lahko različno, pri večini DFI je indicirano od 1 do 4 tedne, vendar se lahko podaljša, če je rana velika ali če je celjenje dolgotrajno. 10,12 Številni bolniki, ki začnejo zdravljenje DFI s parenteralno terapijo, lahko sčasoma preidejo na peroralno terapijo, ki zagotavlja podoben spekter delovanja ali je vodena s kulturami, dokler bolnik kaže klinično izboljšanje in nima diagnoze osteomielitisa. 10
Strategije preventivne oskrbe
Eden najučinkovitejših načinov za preprečevanje DFI je izvajanje preventivnih ukrepov za nego stopal. Učinkovito obvladovanje sladkorne bolezni in vključevanje preventivnih strategij lahko upočasni pojav napredovanja simptomov in/ali prepreči zaplete, povezane z DFI. 3 Obstaja več strategij, ki jih lahko bolniki vključijo v pomoč pri preprečevanju DFI, vključno z vsakodnevnim pregledovanjem stopal za rane ali rane, hidracijo stopal z losjonom, rednim striženjem nohtov na nogah in nošenjem nogavic z udobnimi zaščitnimi čevlji. Bolnike ne bi smeli le spodbujati k vsakodnevnemu samopregledovanju nege nog, ampak jih tudi pozivati, naj se udeležijo letnih pregledov, da ocenijo ustrezno živčevje in delovanje stopal. Med temi obiski je mogoče odpraviti znake in simptome nevropatije, preden pride do poslabšanja poškodbe živcev. Eden od pomembnih načinov za preprečevanje napredovanja nevropatije je spodbujanje bolnikov k izvajanju tehnik opuščanja kajenja, saj kajenje poveča tveganje za razvoj makrovaskularnih in mikrovaskularnih zapletov. 3
Nefarmakološko upravljanje
Če se bolnikovo stopalo kljub vsem prizadevanjem še vedno okuži, je nekaj nefarmakoloških posegov, ki so lahko v pomoč v kombinaciji s farmakološkim zdravljenjem. Hiperbarična kisikova terapija je v zadnjih letih postala priljubljena pri zdravljenju številnih stanj. 3 Vendar pa v skladu s smernicami IWGDF/IDSA iz leta 2023 hiperbarična kisikova terapija ni priporočljiva za dodatno zdravljenje DFI zaradi pomanjkanja prepričljivih koristnih dokazov. 10 Med že dolgo velja za antibakterijsko sredstvo, ki se pogosto uporablja za zdravljenje ali preprečevanje okužb. Kljub temu, da med izkazuje antibakterijske lastnosti, smernice IWGDF/IDSA iz leta 2023 priporočajo uporabo lokalnega medu za zdravljenje DFI. 10.13 Spremembe zdravega življenjskega sloga, kot je vsakodnevno vključevanje strategij za uravnavanje telesne teže, prehrana in telesna vadba, lahko prispevajo k vzdrževanju nadzora glukoze v krvi. Ker lahko nenadzorovana glukoza v krvi vodi do progresivne poškodbe živčevja, si morajo bolniki prizadevati za vzdrževanje nadzora glukoze v krvi tako, da vključijo spremembe življenjskega sloga in jemljejo predpisana antidiabetična zdravila, da bi lahko odložili in/ali preprečili DFI. 3,14,15
Vloga farmacevta
Kot eni izmed najbolj dostopnih zdravstvenih delavcev imajo lahko farmacevti pomembno vlogo tako pri preprečevanju kot pri obvladovanju DFI. Farmacevti lahko pomagajo bolnikom, ki jemljejo antidiabetična zdravila, svetovati o pomembnosti vsakodnevnih pregledov stopal, letnih pregledih, tehnikah opuščanja kajenja, spremembah življenjskega sloga ter pomembnosti upoštevanja zdravil in spremljanja glukoze v krvi. Druge storitve, kot so vodenje terapije z zdravili, testiranje glukoze na oskrbi in sinhronizacija zdravil, lahko pomagajo spodbujati bolezensko stanje in upoštevanje zdravil pri bolnikih s sladkorno boleznijo. 15-17 Poleg tega lahko farmacevti, ko bolniki, ki se zdravijo zaradi DFI, predpišejo antibiotike, pomagajo zagotoviti, da sta antibiotik in trajanje terapije primerna za zdravljenje bolnikove okužbe. Farmacevti lahko nudijo svetovanje bolnikom, da bi ublažili zlorabo antibiotikov in spodbudili njihovo adherenco, pa tudi da bi bolnike poučili o obvladovanju pogostih stranskih učinkov, ki se lahko pojavijo pri njihovih zdravilih. 10,13,15-17
Zaključek
Potencialno izčrpavajoči zapleti, ki so posledica DFI, poudarjajo pomen učinkovitega uravnavanja ravni glukoze in rutinskega spremljanja stopal za nove rane in/ali rane. 10.15 Kot strokovnjaki za zdravila lahko farmacevti bolnikom s sladkorno boleznijo nudijo farmakološko, nefarmakološko in z boleznijo povezano svetovanje in izobraževanje, kar prispeva k pozitivnim zdravstvenim rezultatom. petnajst Patronažni in ambulantni farmacevti so v dobrem položaju za komunikacijo s ponudniki zdravstvenih storitev in zagotavljanje terapevtskih posegov, s katerimi zagotovijo optimalno in ustrezno vodenje bolnikov za sladkorno bolezen in/ali DFI. Optimalno obvladovanje bolezni in ustrezna uporaba zdravil lahko prispevata k izboljšanju simptomov in splošni kakovosti življenja bolnikov. 10:15-17
REFERENCE
1. CDC. Nacionalno poročilo o statistiki sladkorne bolezni. www.cdc.gov/diabetes/data/statistics-report/index.html. Accessed February 5, 2024.
2. Giurato L, Meloni M, Izzo V, Uccioli L. Osteomielitis pri diabetični nogi: celovit pregled. Svet J Diabetes. 2017; 8 (4): 135-142.
3. Odbor za strokovno prakso Ameriškega združenja za sladkorno bolezen. 12. Retinopatija, nevropatija in nega stopal: Standardi oskrbe pri sladkorni bolezni-2024. Diabetes Care. 2024; 47 (dodatek 1): S231-S243.
4. Caputo GM, Cavanagh PR, Ulbrecht JS, et al. Ocenjevanje in zdravljenje bolezni stopal pri bolnikih s sladkorno boleznijo. N Engl J Med. 1994;331(13):854-860.
5. Edmonds M, Manu C, Vas P. Trenutno breme bolezni diabetičnega stopala. J Clin Orthop Trauma. 2021; 17: 88-93.
6. Zhang P, Lu J, Jing Y, et al. Globalna epidemiologija razjede diabetičnega stopala: sistematični pregled in metaanaliza. Ann Med. 2017; 49 (2): 106-116.
7. McDermott K, Fang M, Boulton AJM, et al. Etiologija, epidemiologija in razlike v bremenu razjed na diabetičnem stopalu. Diabetes Care. 2023;46(1):209-221.
8. Hicks CW, Canner JK, Mathioudakis N, et al. Incidenca in dejavniki tveganja, povezani s ponovitvijo razjed pri bolnikih z razjedami na diabetičnem stopalu, zdravljenih v multidisciplinarnem okolju. J Surg Res. 2020; 246: 243-250.
9. Blumberg SN, Warren SM. Razlike v začetni predstavitvi in rezultatih zdravljenja razjed diabetičnih stopal v javni, zasebni bolnišnici in bolnišnici za veterane. J Sladkorna bolezen. 2014; 6: 68-75.
10. Senneville É, Albalawi Z, van Asten SA, et al. Smernice IWGDF/IDSA o diagnozi in zdravljenju okužb stopal, povezanih s sladkorno boleznijo (IWGDF/IDSA 2023). Clin Infect Dis. https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/dmrr.3687. Accessed February 5, 2024.
11. Bader MS. Okužba diabetičnega stopala. Sem družinski zdravnik. 2008;78(1):71-79.
12. Sendi P, Lora-Tamayo J, Cortes-Penfield NW, Uçkay I. Zgodnji prehod z intravenskega na peroralno zdravljenje z antibiotiki pri okužbah kosti in sklepov. Clin Microbiol Infect. 2023; 29 (9): 1133-1138.
13. Lusby PE, Coombes AL, Wilkinson JM. Baktericidno delovanje različnih medov proti patogenim bakterijam. Arch Med Res. 2005;36(5):464-467.
14. Odbor za strokovno prakso Ameriškega združenja za sladkorno bolezen. 5. Spodbujanje pozitivnega zdravstvenega vedenja in dobrega počutja za izboljšanje zdravstvenih rezultatov: Standardi oskrbe pri sladkorni bolezni-2024. Diabetes Care. 2024; 47 (dodatek 1): S77-S110.
15. Brooks AD, Rihani RS, Derus CL. Članstvo farmacevta v programu zdravstvenega upravljanja sladkorne bolezni medicinske skupine [objavljeni popravek se pojavi v Am J Health Syst Pharm . 2007;64(8):803]. Am J Health Syst Pharm. 2007;64(6):617-621.
16. Martin AL, Lipman RD. Prihodnost izobraževanja o sladkorni bolezni: razširjene možnosti in vloge izobraževalcev o sladkorni bolezni. Diabetes Educ . 2013; 39 (4): 436-446.
17. Krumme AA, Glynn RJ, Schneeweiss S, et al. Programi za sinhronizacijo zdravil izboljšujejo upoštevanje kardiovaskularnih zdravil in uporabo zdravstvenih storitev. Health Aff (Millwood) . 2018;37(1):125-133.
Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
