Zdravljenje rozacee
US Pharm . 2024;49(5):35-38.
POVZETEK: Rozacea je kronična kožna bolezen obraza, ki prizadene 5,5 % svetovnega prebivalstva, z večjo stopnjo pri belcih in ženskah. Njena etiologija vključuje genetske, imunske, mikrobne in okoljske dejavnike. Diagnoza temelji na kliničnem opazovanju, cilj zdravljenja pa je ublažiti simptome s spremembami življenjskega sloga, nego kože in farmakoterapijo. Zdravljenje vključuje lokalno in peroralno terapijo ter terapijo z napravami za določene značilnosti. Očesna prizadetost je pogosta in zahteva specializirano oskrbo. Kljub pomanjkanju zdravila so učinkovite strategije upravljanja namenjene izboljšanju kakovosti življenja bolnikov.
Rozacea je bolezen kože obraza, ki je lahko povezana z motnjami na čelu, licih, nosu in bradi. Je kronična vnetna bolezen, za katero so pogosto značilna obdobja remisije in poslabšanja. V nekaterih primerih je lahko povezana z očesnimi manifestacijami. Vpadljiv videz rozacee lahko pri bolnikih povzroči čustvene posledice, vključno z depresijo ali anksioznostjo, in lahko moti socialne in poklicne interakcije. 1
Na podlagi epidemioloških študij je stopnja incidence rozacee pri belcih 10 % ali več; vendar je nedavna analiza svetovnih epidemioloških podatkov ocenila, da lahko rozacea prizadene 5,5 % svetovne populacije. 1 Pogosteje se diagnosticira pri ženskah kot pri moških. Začetek se lahko pojavi v kateri koli starosti, vendar se rozacea običajno pojavi po 30. letu starosti. 2
Patofiziologija in etiologija
Patofiziologija rozacee ni popolnoma razumljena, vendar se domneva, da genetski in okoljski dejavniki prispevajo k njenemu razvoju in napredovanju. Obstajajo razprave o različnih podtipih rozacee in pomanjkanju soglasja o tem, ali predstavljajo spekter napredovanja bolezni ali pa gre za posamezne klinične entitete. Nove študije so pokazale, da so lahko različne značilnosti rozacee in njeni fenotipi posledica vrste vnetij, ki jih je mogoče zaznati tako biokemično kot histološko. 3
Številni dejavniki naj bi prispevali k razvoju rozacee, vključno z genetiko, imunskimi reakcijami, mikroorganizmi, okoljskimi dejavniki in nevrovaskularno disregulacijo. Na primer, ultravijolična svetloba je znana kot sprožilec in lahko igra tudi vlogo pri etiologiji bolezni. Drugič, lahko obstaja genetska predispozicija za rozaceo. To podpira dejstvo, da imajo bolniki z družinsko anamnezo rozacee večjo pojavnost bolezni. Pri bolnikih z rozaceo so identificirali specifične lokuse humanega levkocitnega antigena. Nazadnje, višje številke Demodex na koži, prizadeti z rozaceo, opazimo pršice, vendar ni jasno, ali je to vzrok ali posledica rozacee. 4
Diagnoza
Rosacea se diagnosticira na podlagi kliničnega opazovanja in anamneze bolnika. Za diagnozo rozacee se ne uporablja noben dokončni laboratorijski test. Pomembno je pridobiti podrobno pacientovo anamnezo, ker nekatere značilnosti morda niso vidne ali prisotne v času pacientovega obiska. 1
Po posodobitvi iz leta 2019 strokovnega odbora Nacionalnega združenja za rozaceo (NRS) diagnoza temelji na standardiziranem klasifikacijskem sistemu, ki ga sestavljajo diagnostične, glavne in sekundarne značilnosti. Prisotnost ene diagnostične značilnosti ali vsaj dveh glavnih značilnosti je diagnoza rozacee. 1
Diagnostične značilnosti vključujejo dolgotrajno rdečico obraza in zadebelitev kože. Vztrajna rdečina obraza je lahko podobna rdečici ali sončnim opeklinam in je najpogostejši posamezni znak rozacee. Zadebelitev kože je manj pogosta, vendar se lahko pojavi, ko se koža poveča zaradi odvečnega tkiva. To je najpogosteje vidno na nosu in je znano kot rinofima . 5
Prisotnost vsaj dveh glavnih znakov je diagnoza rozacee. Glavni znaki vključujejo zardevanje, opisano kot pordelost obraza, ki jo spremlja občutek toplote, toplote ali pekočega; majhne trdno rdeče izbokline in/ali z gnojem napolnjeni mozolji ter pekoč in zbadajoč; vidne majhne krvne žile, znane kot telangiektazija na osrednjem obrazu; in draženje oči v več oblikah, splošno znanih kot očesna rozacea . 5
Sekundarni znaki in simptomi se lahko pojavijo z enim ali več diagnostičnimi ali glavnimi znaki. Vključujejo pekoč občutek ali zbadanje obraza, otekanje obraza in suhost obraza. V redkih primerih se lahko znaki in simptomi rozacee razvijejo zunaj obraza in se najpogosteje pojavijo na ušesih, vratu, prsih ali lasišču. 5
Razvrstitev
Leta 2002 je NRS sestavil strokovni odbor za razvoj klasifikacijskega sistema in zagotavljanje standardnih diagnostičnih kriterijev za uporabo v raziskavah, primerjavi podatkov in klinični praksi. Ta sistem je temeljil zgolj na morfoloških značilnostih in naj bi zagotovil okvir, ki ga je bilo treba posodabljati ob novih odkritjih. Zaradi vedno večjega poznavanja patofiziologije rozacee je NRS leta 2017 objavil posodobitev. Razvrstitev se je od takrat razvila iz delitve na različne podtipe v pristop, ki temelji na fenotipu, ki obravnava različne značilnosti rozacee kot manifestacije neprekinjenega multivariatnega bolezni. 1.2
Upravljanje
Za rozaceo ni zdravila, vendar je mogoče njene značilnosti zmanjšati ali nadzorovati z vrsto terapij, vključno z lokalno in peroralno farmakoterapijo, svetlobnimi napravami, nego kože in upravljanjem življenjskega sloga.
Ankete med bolniki so pokazale, da je lahko psihosocialno breme rozacee precejšnje ne glede na resnost. Pri ocenjevanju zdravljenja morajo izvajalci upoštevati pacientovo dojemanje in sprejemanje videza svojega obraza, vključno z njegovim vplivom na njihovo čustveno, socialno in poklicno življenje. To je lahko pomembno pri določanju ravni terapije. 1
Splošni ukrepi
Spremembe življenjskega sloga so lahko koristne za obvladovanje kožnih manifestacij rozacee. Sem spadajo nežna nega kože, zaščita pred soncem, uporaba nedražilnih kozmetičnih izdelkov in izogibanje sprožilcem, ki povzročajo zardevanje. 6.7
Bolniki z rozaceo imajo lahko grobo, suho ali luskasto kožo; imajo lahko tudi povečano občutljivost kože in težko prenašajo lokalno kozmetiko, izdelke za nego kože in lokalna zdravila. Ni jasno, ali sta suhost in občutljivost kože posledica vnetnega procesa rozacee ali se pojavita zaradi vnetnega procesa. Cilj nege kože pri bolnikih z rozaceo je ohraniti celovitost kožne pregrade in se izogibati sredstvom, ki lahko dražijo kožo. Nežna nega kože je pomembna sestavina zdravljenja rozacee. Pogosto vlaženje kože je lahko koristno, zlasti pri uporabi mehčal, ki lahko pomagajo popraviti in vzdrževati kožno pregrado. 1.8
Bolnikom z rozaceo je treba svetovati, naj si vsaj enkrat dnevno očistijo obraz z mlačno vodo in sintetičnim detergentom ali čistilom, ki ne povzroča draženja. Umivajo naj se s prsti in se izogibajo grobemu mehanskemu drgnjenju. Priporočljivo je, da bolniki pustijo, da se obraz posuši, preden nanesejo lokalno terapijo ali kateri koli drug izdelek, ker se lahko pekoč občutek pogosteje pojavi, ko je koža mokra. Sredstva za lokalno uporabo, kot so adstrigenti, toniki in kemični pilingi, lahko dražijo kožo, zato se morajo bolniki izogibati tem izdelkom. 1
Izpostavljenost soncu ima negotovo vlogo pri patogenezi rozacee. Priporočljivo je, da bolniki vsakodnevno nanašajo kremo za sončenje, pri čemer pazite, da uporabljate kremo za sončenje širokega spektra z zaščitnim faktorjem vsaj 30. Smernice NRS priporočajo uporabo mineralnih anorganskih izdelkov, ki vsebujejo cinkov oksid ali titanov dioksid, kadar je to mogoče. Te kreme za sončenje na osnovi mineralov zagotavljajo fizično zaščito namesto kemične zaščite, ki lahko draži kožo. Prav tako ne proizvajajo toplote kot stranski produkt. Delujejo tako, da odbijajo in absorbirajo ultravijolično sevanje. Obstajajo dodatne možnosti, vključno z mikroniziranimi, nanodelci in prozornimi formulacijami. Te možnosti so koristne pri bolnikih z rozaceo, ki imajo temnejšo kožo in pri katerih druge formulacije pustijo kredasto bel ali siv videz. 1
Kozmetika je lahko učinkovita pri zmanjševanju videza rdečice, zlasti kozmetika z zelenim ali rumenim odtenkom. Vendar pa morajo bolniki izbrati izdelke, ki zmanjšajo draženje, in se izogibati izdelkom, ki povzročajo srbenje, zbadanje, pekoč občutek ali kakršno koli drugo nelagodje. 1
Potencialni sprožilci zardevanja vključujejo alkohol, začinjeno hrano, vadbo, ekstremne temperature, sončno svetlobo in zdravila. Stopnja zardevanja kot odziv na te dražljaje je spremenljiva in bolniki imajo lahko edinstvene sprožilce zardevanja. Bolnikom je lahko v pomoč, če vodijo dnevnik epizod zardevanja, da prepoznajo morebitne povezane dejavnike in se izognejo sprožilcem. Ko so bolniki izpostavljeni dražljajem, lahko sprejmejo praktične ukrepe za zmanjšanje zardevanja, kot je uporaba hladnih obkladkov in prenos v hladno okolje. 1.6
Farmakoterapija
Posodobitev iz leta 2019, ki jo je pripravil strokovni odbor NRS, navaja zdravljenja, ki ciljajo na posebne značilnosti bolnikov z rozaceo. Ta članek ne vsebuje protokola zdravljenja, ampak ponuja 'meni možnosti' za obvladovanje rozacee. Kombinirano zdravljenje je pogosto potrebno za ciljanje na posebne značilnosti vsakega bolnika z rozaceo. Značilnosti rozacee se lahko pojavijo v različnih kombinacijah in ob različnih časih, vendar so raziskave pokazale, da so vse manifestacije istega osnovnega vnetnega kontinuuma. Zato se lahko izkaže, da katera koli terapija deluje na vidik tega kontinuuma. 1
Priporočila globalnega panela ROSacea COnsensus (ROSCO) iz leta 2017 zagotavljajo možnosti zdravljenja na podlagi algoritma, ki temelji na fenotipu in je bil posodobljen v publikaciji ROSCO iz leta 2019. Podobno kot posodobitev NRS 2019 tudi ta smernica priporoča izbire zdravljenja prve izbire glede na bolnikovo stanje. Vendar pa tudi podkategorizira zdravljenje prve izbire glede na resnost simptomov. 7.9
Lokalne terapije za vnetne papule in/ali pustule rozacee, ki jih je odobrila FDA, vključujejo azelaično kislino, ivermektin, metronidazol in natrijev sulfacetamid/žveplo. Kapsule doksiciklina s prirejenim sproščanjem so odobrene v nižjem odmerku kot doksiciklin, ki se uporablja za zdravljenje okužb. Ta kapsula s prirejenim sproščanjem vsebuje 30 mg kroglic s takojšnjim sproščanjem in 10 mg kroglic z zakasnjenim sproščanjem. Ta formulacija doksiciklina je bila povezana z manj neželenimi učinki, ni bila povezana z razvojem odpornosti bakterij in se je izkazala za varno za dolgotrajno uporabo. Lokalno in peroralno zdravljenje se lahko predpiše v kombinaciji, čemur sledi dolgotrajna uporaba monoterapije za vzdrževanje remisije. 1
Nenamenski antibiotiki ali retinoidi se lahko uporabljajo v primerih hude rozacee ali kadar zdravljenje prve izbire ni ustrezno. Ta sredstva lahko vključujejo tetraciklin, doksiciklin, minociklin in peroralni izotretinoin. 1
Lokalne terapije za trdovraten obrazni eritem rozacee pri odraslih, ki jih je odobrila FDA, vključujejo brimonidin 0,33% gel in oksimetazolin hidroklorid 1% kremo. 1 V nekaterih primerih so bila določena zdravila predpisana nenamensko za pomoč pri nadzoru zardevanja. Ti vključujejo zdravila, kot so klonidin, antihistaminiki, nesteroidna protivnetna zdravila in zaviralci beta. 1
Pri bolnikih z rozaceo se pogosto pojavi prehoden eritem ali zardevanje. Po smernicah NRS so farmakološka sredstva z najmočnejšimi podatki za zdravljenje prehodnega zardevanja lokalni ivermektin, brimonidin ali oksimetazolin ter peroralni karvedilol, klonidin ali propranolol. Podobno smernice ROSCO 2019 priporočajo lokalna alfa-adrenergična zdravila. Smernice ROSCO 2019 navajajo, da je malo dokazov v podporo uporabi katere koli od teh terapij, vendar klinične izkušnje kažejo, da bi jih bilo mogoče upoštevati v določenih situacijah. Nefarmakološka terapija za pomoč pri obvladovanju zardevanja vključuje spremembe življenjskega sloga, kot je izogibanje morebitnim sprožilcem in nega kože. Po smernicah NRS se lahko uporablja tudi terapija z napravami, vključno z intenzivno pulzno svetlobo (IPL) in kalijevim titanil fosfatom. 7.9
Pri bolnikih z rozaceo se lahko pojavi tudi trdovraten eritem. Za nekatere posameznike je to lahko pomembna in zaskrbljujoča lastnost. Nekateri domnevajo, da lahko zardevanje prispeva k poslabšanju drugih značilnosti rozacee. V skladu s smernico NRS sta farmakološki učinkovini z najmočnejšimi podatki za zdravljenje trdovratnega eritema lokalni brimonidin in oksimetazolin. Uporabijo se lahko tudi peroralni karvedilol, doksiciklin (običajni in manjši odmerek), minociklin in tetraciklin. Smernice ROSCO podobno priporočajo lokalna adrenergična sredstva, lahko pa se uporablja tudi zdravljenje z napravami. NRS priporoča IPL, impulzni barvni laser ali kalijev titanil fosfat. Smernice ROSCO priporočajo tudi IPL in vaskularno lasersko terapijo. 1,7,9
Pri rozacei so lahko prisotne vnetne papule in/ali pustule. Večino bolnikov z blago do zmerno boleznijo je mogoče zdraviti z lokalnimi terapijami. Smernice NRS in ROSCO priporočajo lokalni ivermektin, metronidazol in azelainsko kislino kot terapije prve izbire pri blagi do zmerni bolezni. Sistemsko zdravljenje se običajno uporablja pri bolnikih, ki se ne odzovejo zadovoljivo na lokalna zdravila ali imajo številne vnetne lezije. Obe smernici priporočata subantimikrobni doksiciklin kot sredstvo prve izbire. Smernice ROSCO navajajo tudi peroralni izotretinoin kot možnost za hude primere.
Smernice NRS priporočajo terapijo naprave z IPL, pulznim barvnim laserjem ali kalijevim titanil fosfatom za zdravljenje telangiektazije. Smernica priporoča tudi lokalne retinoide, vendar z manjšo relativno učinkovitostjo po mnenju strokovne komisije. ROSCO 2019 priporoča terapijo z napravami za zdravljenje telangiektazije, vključno z elektrodesikacijo, IPL in vaskularnim laserjem.
Fimatozne značilnosti so kožne, hipertrofične spremembe, ki najpogosteje prizadenejo nos. Kožne spremembe vključujejo dilatacijo foliklov in nepravilno nodularnost. Klinični potek teh sprememb je negotov, podatki o zgodnji intervenciji za to manifestacijo pa so omejeni. 3 Obe smernici ločujeta obvladovanje fimatoznih značilnosti na fimo, ki je klinično vneta, in klinično nevneto. Za nevnete fime NRS priporoča več terapij z napravami, vključno z ogljikovim dioksidom, erbijem, hladnim orožjem, elektrokirurgijo ali radiofrekvenco. Smernice ROSCO priporočajo tudi vse fizične modalitete. 1,7,9
Za vnete fime smernice NRS priporočajo več sredstev. Nekatera od teh sredstev se lahko uporabljajo v kombinaciji. Zdravljenje lahko vključuje lokalne retinoide, peroralni doksiciklin (vključno s subterapevtskim doksiciklinom), minociklin, tetraciklin, azitromicin in sulfametoksazol/trimetoprim. Priporoča tudi peroralni izotretinoin z močnejšim strokovnim priporočilom. Smernice ROSCO priporočajo peroralni doksiciklin ali peroralni izotretinoin.
Očesna rozacea
Očesne manifestacije se pojavijo pri več kot 50% posameznikov z rozaceo. Lahko se pojavijo pred ali brez kožnih značilnosti. Očesna rozacea se lahko pojavi kot spekter bolezni in je povezana z osnovnim vnetjem. Simptomi lahko vključujejo suhost, pekoč občutek in zbadanje, občutljivost na svetlobo, zamegljen vid in občutek tujka. Pri napredovali bolezni se lahko pri bolnikih pojavi halazion, ki prizadene veko. V hudih primerih lahko očesna rozacea povzroči napihnjenost roženice in brazgotinjenje ter morebitno perforacijo roženice z izgubo ostrine vida. 1,7,9
Osrednji sestavni deli zdravljenja očesne rozacee vključujejo higieno trepalnic, peroralne dodatke omega-3 in lokalne zaviralce azitromicina ali kalcinevrina. Higiena trepalnic vključuje uporabo toplih obkladkov in čiščenje trepalnic dvakrat na dan z otroškim šamponom na mokri krpi. Pacienti lahko uporabijo antibiotično mazilo za zmanjšanje prisotnosti bakterij in zmehčanje morebitnih ovratnikov, kar pacientu omogoča enostavno odstranitev med higieno trepalnic. Topikalne ciklosporinske kapljice se lahko uporabljajo za zmanjšanje lokalnega vnetja pri teh bolnikih. Lahko se uporabi tudi peroralni tetraciklin. 1
REFERENCE 1. Thiboutot D, Anderson R, Cook-Bolden F, et al. Standardne možnosti obvladovanja rozacee: posodobitev 2019 strokovnega odbora Nacionalnega društva za rozaceo. J Am Acad Dermatol. 2020; 82 (6): 1501-1510.
2. Gallo RL, Granstein RD, Kang S, et al. Standardna klasifikacija in patofiziologija rozacee: posodobitev 2017 strokovnega odbora Nacionalnega društva za rozaceo. J Am Acad Dermatol. 2018; 78 (1): 148-155.
3. Nguyen C, Kuceki G, Birdsall M, et al. Rosacea: praktične smernice in izzivi za klinično zdravljenje. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2024; 17: 175-190.
4. Farshchian M, Daveluy S. Rosacea. V: StatPearls [Internet]. Otok zakladov, FL: StatPearls Publishing; 2024.
5. Nacionalno društvo za rozaceo. Vse o rozacei: znaki, simptomi in zdravljenje. www.rosacea.org/patients/all-about-rosacea. Accessed February 28, 2024.
6. Odom R, Dahl M, Dover J, et al. Standardne možnosti zdravljenja rozacee, 2. del: možnosti glede na podtip. koža. 2009;84(2):97-104.
7. Schaller M, Almeida LMC, Bewley A, et al. Posodobitev zdravljenja rozacee: priporočila globalnega panela ROSacea COnsensus (ROSCO). Br J Dermatol. 2017; 176 (2): 465-471.
8. Wilkin JK. Uporaba lokalnih izdelkov za vzdrževanje remisije pri rozacei. Arch Dermatol . 1999; 135 (1): 79-80.
9. Schaller M, Almeida LMC, Bewley A, et al. Priporočila za diagnozo, razvrščanje in obvladovanje rozacee: posodobitev globalne komisije ROSacea COnsensus 2019. Br J Dermatol. 2020; 182 (5): 1269-1276.
Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
