Zdravljenje hiperglikemije pri hospitaliziranih nekritično bolnih odraslih bolnikih
US Pharm. 2022;11(47):HS2-HS10.
POVZETEK: Hiperglikemija otežuje oskrbo nekritično bolnih hospitaliziranih bolnikov in je povezana s slabšimi izidi v primerjavi s hospitaliziranimi bolniki brez hiperglikemije. Leta 2022 sta tako Ameriško združenje za sladkorno bolezen kot Endocrine Society objavila smernice o upravljanju z inzulinom in brez njega, tehnikah spremljanja glukoze in uporabi domačih inzulinskih črpalk. Čeprav ostaja nekaj polemik, obe smernici podpirata uporabo načrtovanih bazalnih režimov z dodatnim korekcijskim insulinom pri večini bolnikov s hiperglikemijo, ne glede na to, ali imajo sladkorno bolezen ali ne. Uporaba neinzulinskih izdelkov pri hospitaliziranih bolnikih se še naprej razvija, pri čemer zaviralci dipeptidil peptidaze-4 zagotavljajo koristi izbranim bolnikom s sladkorno boleznijo. Farmacevti so ključni udeleženci pri vodenju terapije za izboljšanje nadzora glukoze pri nekritično bolnih hospitaliziranih bolnikih.
Če se hiperglikemija pri nekritično bolnih, hospitaliziranih bolnikih s sladkorno boleznijo ali brez nje nepravilno zdravi, povzroči povečano obolevnost, umrljivost in bolnišnične stroške. 1,2 Nekritično bolni bolniki so tisti, ki so sprejeti na elektivni kirurški poseg ali na zdravstvene oddelke in ne na intenzivno nego. Hiperglikemija se lahko pojavi pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 1 (T1D), sladkorno boleznijo tipa 2 (T2D) ali prediabetesom; Poleg tega lahko bolniki s sladkorno boleznijo ali brez nje razvijejo stresno hiperglikemijo ali hiperglikemijo, ki jo povzročajo zdravila. Čeprav je intravenski insulin priporočljiv za kritično bolne bolnike, je treba še določiti prednostni insulinski režim za nekritično bolne bolnike. Poleg tega so nekateri režimi brez insulina lahko koristni pri izbranih bolnikih s sladkorno boleznijo. Pandemija COVID-19 je zahtevala optimizacijo terapije in daljinsko spremljanje glukoze. 3 Ameriško združenje za sladkorno bolezen (ADA) Standardi zdravstvene oskrbe pri sladkorni bolezni – 2022 in 2022 Endocrine Society Clinical Practice Guideline dajejo priporočila za obvladovanje hiperglikemije pri bolnikih, ki so hospitalizirani zaradi nekritičnih bolezni. 1,2 Ta članek bo obravnaval zdravljenje hiperglikemije pri odraslih bolnikih.
ETIOLOGIJA HIPERGLIKEMIJE PRI HOSPITALIZIRANIH BOLNIKIH
Številni dejavniki vplivajo na nadzor glukoze, vključno s prehranskim statusom, zdravili, nadzorom sladkorne bolezni in – specifično za operacijo – vrsto uporabljene anestezije. Splošna anestezija je povezana z večjo insulinsko rezistenco v primerjavi z lokalno in regionalno anestezijo. 4 Operacija izzove stresni odziv v telesu z induciranjem stimulacije simpatičnega živčnega sistema in posledično zvišanjem ravni kateholaminov, kortizola, glukagona in rastnega hormona, kar vodi do eksogene proizvodnje glukoze in hiperglikemije. 4 Bolniki, hospitalizirani zaradi nekritičnih bolezni, lahko doživijo tudi s stresom povezano hiperglikemijo, ki jo povzroči akutni presnovni stres ali določeni postopki.
GLIKEMIČNE CILJE
Hiperglikemija pri nekritično bolnem hospitaliziranem bolniku je opredeljena kot koncentracija glukoze v krvi (BGC) >140 mg/dL. V skladu s smernicami Endocrine Society je ciljno območje glukoze za večino bolnikov s sladkorno boleznijo ali brez 100 mg/dl do 180 mg/dl. dva ADA priporoča ciljno območje glukoze od 140 mg/dl do 180 mg/dl za bolnike s sladkorno boleznijo. 1 Vendar ti cilji zahtevajo upoštevanje bolnikovega kliničnega stanja. Pri bolnikih z neozdravljivo boleznijo ali omejeno pričakovano življenjsko dobo ali tistih, pri katerih obstaja tveganje za hipoglikemijo, bo morda potreben višji ciljni razpon. 1
Pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki so podvrženi elektivnemu kirurškemu posegu, se je pokazalo, da predoperativni cilj A1C <8 % skrajša dolžino bivanja v bolnišnici in zmanjša stopnjo pooperativnih okužb, respiratornih zapletov, nevroloških zapletov, pooperativne odpovedi ledvic in srčnih zapletov. dva Če to ni mogoče, je treba ciljno določiti BGC od 80 mg/dl do 180 mg/dl 1 do 4 ure pred načrtovanim kirurškim posegom. 1,2
FARMAKOLOŠKO UPRAVLJANJE HIPERGLIKEMIJE
Terapija z insulinom
Načrtovano subkutano inzulinsko zdravljenje je hrbtenica zdravljenja nekritično bolnih hospitaliziranih bolnikov s hiperglikemijo. Komponente dajanja insulina vključujejo dva :
• bazalni insulin - Običajno gre za injekcije dolgodelujočega ali srednjedolgodelujočega insulina enkrat na dan, namenjene korekciji hiperglikemije na tešče in izpolnjevanju bazalnih potreb.
• Prandialni (bolus) insulin – Hitre injekcije insulina za preprečevanje postprandialne hiperglikemije, običajno dane z bazalnim insulinom.
• Predpisani insulin - Kombinacija srednjedolgodelujočega ali dolgodelujočega insulina s prandialnim ali korekcijskim insulinom, ki se daje pred obroki ali vsakih 4 do 6 ur.
• Korektivni insulin - Izjemno hitrodelujoči ali običajni odmerki insulina do dodatnih odmerkov insulina, ki se uporabljajo za korekcijo hiperglikemije, ki se običajno dajejo poleg načrtovanih odmerkov bazalnega in/ali prandialnega insulina. Korektivni insulin je znan tudi kot insulin z drsečo lestvico. dva
• Basal-bolus insulin (BBI) - Kombinacija bazalnega insulina, ki se daje enkrat ali dvakrat na dan, in prandialnega insulina ter korektivnega insulina.
Bolniki brez sladkorne bolezni: Pri teh bolnikih pride v poštev korektivni insulin, če je BGC >140 mg/dl. dva Bolniki z dvema vrednostma glukoze v krvi >180 mg/dl (trajna hiperglikemija) morajo začeti z bazalnim insulinom. dva
Bolniki z diagnosticirano sladkorno boleznijo: Bolniki s sladkorno boleznijo, ki so bili predhodno zdravljeni z dieto ali peroralnimi antidiabetiki in so hospitalizirani zaradi nekritične bolezni, bodo najverjetneje potrebovali insulin. 1 ADA priporoča, da se pri izbiri režima insulina upošteva bolnikovo prehransko stanje. Nekritično bolni hospitalizirani bolniki s slabim peroralnim vnosom in tisti, ki ne jemljejo ničesar peroralno (NPO), bi morali začeti z bazalnim insulinom ali bazalnim in korekcijskim insulinom, medtem ko je pri bolnikih z dober prehranski vnos. 1 Čeprav Endocrine Society priporoča načrtovani ali korektivni insulin, ADA navaja, da se je treba pri večini bolnikov s sladkorno boleznijo izogibati samostojnemu korektivnemu insulinu. 1,2 Bolniki s T1D potrebujejo režim z bazalnimi in korekcijskimi komponentami, z dodatnimi odmerki prandialnega insulina, če bolnik jé. 1
Na splošno morajo hospitalizirani bolniki s sladkorno boleznijo nadaljevati zdravljenje z insulinom doma. 1.5 Bolniki, ki so pred sprejemom prejemali inzulin s črpalko ali injekcijskim peresnikom za samoinjiciranje, morajo zdravljenje nadaljevati. 1,2 To vključuje štetje ogljikovih hidratov s fiksnim prandialnim odmerjanjem insulina, kot je primerno. TABELA 1 povzema bolnišnično zdravljenje hiperglikemije.
Odmerjanje: Začeti je treba z bazalnim insulinom 0,2 ali 0,3 enote/kg/dan. 1 Pri bolnikih z velikim tveganjem za hipoglikemijo (omenjeno spodaj) lahko pride v poštev nižji začetni odmerek 0,15 enot/kg/dan. 5 Za BBI mora biti polovica celotnega dnevnega odmerka bazalni insulin, druga polovica pa korektivni (ali prandialni hitrodelujoči insulin). 5 Bolniki, ki prejemajo visoke skupne dnevne odmerke insulina (>0,6 enot/kg/dan), bodo po hospitalizaciji verjetno potrebovali 20-odstotno zmanjšanje. dva Pri večini bolnikov se je treba izogibati insulinu s srednje dolgim delovanjem in mešanemu insulinu.
Zapleti
Hipoglikemija: Hipoglikemija (BGC <70 mg/dl) lahko povzroči nevrološke ali ishemične dogodke, daljše bivanje v bolnišnici in povečano splošno tveganje smrtnosti. 1 Tveganje za hipoglikemijo se poveča med hospitalizacijo in akutno boleznijo zaradi spremenljivosti v občutljivosti za insulin, sprememb v hormonskih odzivih na posege ali bolezen in prekinitev običajnega prehranskega vnosa. 1.5 Dejavniki, povezani s hipoglikemičnimi dogodki, so višja starost, težja bolezen, sladkorna bolezen ter uporaba peroralnih zdravil za zniževanje glukoze in insulina.
Bolniki z velikim tveganjem za razvoj hipoglikemije med zdravljenjem z insulinom vključujejo starost 65 let in več; BMI 27 kg/m2 dva ali manj; skupni dnevni odmerek insulina 0,6 enot/kg ali več; anamneza kronične ledvične bolezni stopnje 3 ali višje (ocenjena hitrost glomerularne filtracije <60 ml/min/1,73 m dva ); odpoved jeter, cerebrovaskularni dogodek, aktivna malignost, bolezni trebušne slinavke, kongestivno srčno popuščanje ali okužba; in zgodovino hipoglikemije pred sprejemom ali hipoglikemije, ki se je pojavila med nedavno ali trenutno hospitalizacijo, ali oslabljeno zavedanje hipoglikemije. dva
Upravljanje, ki obravnava povečano tveganje hipoglikemičnih dogodkov, je ključnega pomena. Za BGC od 70 mg/dl do 100 mg/dl lahko to vključuje zmanjšanje skupnega dnevnega odmerka insulina za 20 % po potrditvi hipoglikemičnega dogodka. 3 Priporočljivo je tudi, da se vzpostavi protokol za obvladovanje hipoglikemije, ki ga začne medicinska sestra, da se omogoči takojšnje zdravljenje. 1
Spremljanje GK
Spremljanje GK pomaga pri ustreznem odmerjanju insulina, doseganju ciljne GK in preprečevanju hipoglikemije. BGC se tradicionalno spremlja s kapilarnim testiranjem na kraju samem (POC) z monitorji GK s prstnimi palčkami, ki se izvajajo pred obroki in pred spanjem pri bolnikih, ki jedo, ali vsakih 4 do 6 ur pri bolnikih, ki jemljejo NPO. 6
Tehnologija neprekinjenega spremljanja glukoze (CGM) meri koncentracije glukoze prek senzorja, ki rezultate prenaša neposredno na pametni telefon ali tablico. 3 Med pandemijo COVID-19 se je zanimanje za CGM povečalo, ker je ta metoda odpravila potrebo po testiranju ob postelji in zmanjšala breme oskrbe. 3.7 Preliminarni dokazi pri hospitaliziranih bolnikih kažejo, da CGM poveča odkrivanje hipoglikemičnih dogodkov in da je lahko še posebej koristen pri bolnikih z visokim tveganjem za hipoglikemijo in tistih s T1D. 3 Čeprav so dokazi, ki podpirajo njegovo uporabo pri hospitaliziranih bolnikih, omejeni, smernice priporočajo CGM pri bolnikih s sladkorno boleznijo, ki so hospitalizirani zaradi nekritične bolezni. 1,2 CGM s potrditvenim spremljanjem glukoze POC ob postelji je priporočljiv pri bolnikih s sladkorno boleznijo z velikim tveganjem za razvoj hipoglikemije. dva CGM je lahko manj učinkovit pri bolnikih s kožnimi okužbami, hipoperfuzijo ali hipovolemijo in pri tistih, ki prejemajo vazoaktivna zdravila. dva
Terapija brez insulina
Bolniki s sladkorno boleznijo: Čeprav insulin ostaja prednostna terapija za bolnišnično zdravljenje hiperglikemije, lahko nekateri bolniki s sladkorno boleznijo, ki se vzdržujejo na peroralnih antidiabetičnih zdravilih in so sprejeti v bolnišnico, nadaljujejo z zdravljenjem. 1,2,8 Ti bolniki in bolniki, sprejeti na elektivni kirurški poseg, morajo opraviti pregled zdravil, saj peroralni antidiabetiki niso brez tveganja. Sulfonilsečnine povečajo tveganje za hipoglikemijo, zlasti pri starejših posameznikih in bolnikih z oslabljenim delovanjem ledvic. 4 Metforminu se je treba izogibati pri bolnikih s tveganjem za laktacidozo, vključno s tistimi z ledvično in jetrno disfunkcijo ter tistimi, ki prejemajo jodirana kontrastna sredstva. Hipoglikemija zaradi tiazolidindionov lahko traja nekaj tednov, da se razvije; poleg tega so ta zdravila kontraindicirana pri bolnikih s srčnim popuščanjem, ki je zaplet T2D. 5.6 Smernice ADA priporočajo izogibanje zaviralcem natrijevega glukoznega kotransporterja 2 na podlagi pomanjkanja podatkov in povečanega tveganja za evglikemično diabetično ketoacidozo (DKA) in urogenitalne okužbe. 1.5 Čeprav agonisti receptorjev glukagonu podobnega peptida-1 zmanjšajo hipoglikemijo, če jih dajemo v kombinaciji z insulinom, povzročajo hudo slabost in bruhanje, kar onemogoča njihovo uporabo. TABELA 2 povzema peroralno antidiabetično terapijo pri kirurškem bolniku.
Na podlagi nastajajočih dokazov Endocrine Society priporoča, da nekateri bolniki z zmerno nadzorovanim T2D (nedavni A1C <7,5 %, BGC <180 mg/dL, skupni dnevni odmerek insulina <0,6 enot/kg/dan, če so na insulinu pred hospitalizacijo) prejmejo dipeptidil zaviralci peptidaze-4 za zdravljenje bolnišnične hiperglikemije v kombinaciji s korekcijskim ali načrtovanim insulinskim zdravljenjem. 1,2 O nadaljevanju morebitnih novih terapij se je treba z bolnikom pogovoriti pred odpustom.
POSEBNE SITUACIJE
Domače inzulinske črpalke: Inzulinska črpalka (t.j. neprekinjena podkožna infuzija insulina) je vse bolj priljubljena metoda ambulantnega obvladovanja sladkorne bolezni. Ko so ti bolniki sprejeti v bolnišnico, lahko pride do zmede med ponudniki zdravstvenih storitev glede upravljanja inzulinske črpalke, kar vodi do zmanjšanega zadovoljstva bolnikov. Pomembno je vzpostaviti standardizirane protokole ali sklope naročil za izboljšanje upravljanja inzulinske črpalke v bolnišnici. Dokazi kažejo na podobne glikemične rezultate in pojavnost hipoglikemije pri bolnikih, ki nadaljujejo z insulinsko črpalko, in tistih, ki so prešli na subkutani insulin, kar kaže, da je to varna alternativa za bolnišnično zdravljenje. 9 Bolnike z oslabljeno stopnjo zavesti, nezmožnostjo ustrezne prilagoditve nastavitev črpalke, kritično boleznijo, DKA ali hiperosmolarno hiperglikemičnim stanjem je treba prevesti na subkutani insulinski režim. dva
Enteralno/parenteralno hranjenje: Hiperglikemija se pojavi pri do 30 % bolnikov, ki prejemajo enteralno prehrano, in več kot 50 % bolnikov, ki prejemajo parenteralno prehrano. 10 Določanje ustreznega insulinskega režima za bolnike na prehranski podpori za obvladovanje hiperglikemije in preprečevanje hipoglikemičnih epizod je lahko izziv. Smernice priporočajo režim nevtralnega protamina Hagedorn (NPH) ali režim BBI za bolnike na enteralni prehrani. 1,2 Pri bolnikih, ki prejemajo popolno parenteralno prehrano (TPN), je smiselno dodati insulin v vrečko ali dajati ločene injekcije insulina. Nedavno preskušanje je pokazalo podobno urejenost glikemije z manj hipoglikemičnimi epizodami, ko je bil v vrečko TPN dodan skupni dnevni odmerek insulina. enajst ADA priporoča dodajanje 1 enote običajnega insulina za vsakih 10 g dekstroze k TPN z dodatnim korekcijskim insulinom za preprečevanje hipoglikemije. 1
Z glukokortikoidi povzročena hiperglikemija (GIH): Glukokortikoidi, ki se uporabljajo pri > 10 % hospitaliziranih bolnikov, lahko povzročijo na novo nastalo hiperglikemijo ali poslabšajo nadzor glukoze pri bolnikih z obstoječo sladkorno boleznijo. 12 GIH je povezan tudi s povečanim tveganjem umrljivosti, srčno-žilnih dogodkov in okužb. dva Zdravljenje GIH mora temeljiti na uporabljenem glukokortikoidu in pogostosti odmerjanja. Smernice priporočajo režime NPH in BBI za zdravljenje, saj dokazi kažejo na podobne splošne rezultate. 13 Razumen pristop je uporaba insulina, ki ima podobne farmakokinetične lastnosti kot predpisani glukokortikoid. Pri bolnikih, ki jemljejo steroide s krajšim delovanjem enkrat na dan (npr. prednizon), ki dosežejo vrh po približno 4 do 6 urah, se je izkazalo, da NPH zagotavlja podoben nadzor glikemije, vendar nižje skupne dnevne potrebe po insulinu. NPH se lahko začne z odmerkom 0,1 enote/kg za vsakih 10 mg prednizona, do največ 0,4 enote/kg. 14 Ta režim se lahko doda BBI, če je bolnik že stabilen na trenutnem režimu. dva Za bolnike, ki prejemajo glukokortikoide z daljšo razpolovno dobo, kot je deksametazon ali večkratne dnevne odmerke, je BBI razumna alternativa. 1.14 Pomembno je spremljati prekinitev ali zmanjševanje zdravljenja z glukokortikoidi, saj je treba dodatni insulin odstraniti po koncu zdravljenja, da bi se izognili hipoglikemiji.
VLOGA FARMACEVTA
Optimalna oskrba hospitaliziranega bolnika s hiperglikemijo zahteva multidisciplinarni tim. Z vodenjem terapije z zdravili lahko farmacevti ugotovijo, ali bolniki jemljejo druga zdravila, ki povzročajo hiperglikemijo ali jih izpostavljajo tveganju za hipoglikemijo. Napredno iskanje v Lexicompu je razkrilo več kot 300 zdravil s hiperglikemijo, navedenih pod neželenimi učinki. petnajst Farmacevti imajo lahko tudi ključno vlogo pri upravljanju CGM. Poleg pomoči pri izvajanju tehnologije CGM lahko farmacevti pomagajo spremljati BGC posameznih bolnikov. Vsa zdravila, ki ste jih prenehali jemati pred operacijo, je treba znova začeti pred odpustom.
ZAKLJUČEK
Strategije za uravnavanje glukoze pri hospitaliziranih nekritično bolnih bolnikih ostajajo sporne, z različnim soglasjem med glavnimi smernicami. Čeprav lahko nihajo glede na dejavnike, specifične za bolnika, je treba ciljne vrednosti glikemije uporabiti za zmanjšanje zapletov, povezanih s hiperglikemijo, in preprečevanje hipoglikemičnih epizod. Režimi subkutanega dajanja insulina so priporočljivi za bolnike s sladkorno boleznijo in brez nje, ki imajo hiperglikemijo, režimi inzulina po urniku pa imajo prednost pred korektivnim insulinom. Druge oblike insulina, kot je NPH, se lahko uporabljajo kot alternativa dolgodelujočim insulinskim izdelkom pri izbranih bolnikih z GIH ali hiperglikemijo, povezano z enteralno prehrano. Potrebnih je več dokazov, preden se lahko rutinsko priporočajo terapije brez insulina. Farmacevti še naprej igrajo ključno vlogo pri izbiri režimov zdravljenja za izboljšanje varnosti in učinkovitosti bolnišničnega uravnavanja glukoze pri nekritično bolnih bolnikih.
REFERENCE
1. Odbor za strokovno prakso Ameriškega združenja za sladkorno bolezen; Dražnin B, Aroda VR, Bakris G, et al. 16. Oskrba sladkorne bolezni v bolnišnici: Standardi zdravstvene oskrbe pri sladkorni bolezni – 2022. Diabetes Care . 2022; 45 (dodatek 1): S244-S253.
2. Korytkowski MT, Muniyappa R, Antinori-Lent K, et al. Obvladovanje hiperglikemije pri hospitaliziranih odraslih bolnikih v nekritičnih okoljih: smernice klinične prakse Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab . 2022; 107 (8): 2101-2128.
3. Citlalli Perez-Guzman M, Shang T, Zhang JY, et al. Stalno spremljanje glukoze v bolnišnici. Endocrinol Metab (Seul) . 2021;36(2):240-255.
4. Vogt AP, Bally L. Perioperativno upravljanje glukoze: trenutno stanje in prihodnje usmeritve. Best Practs Res Clin Anaesthesiol . 2020;34(2):213-224.
5. Pasquel FJ, Lansang MC, Dhatariya K, Umpierrez GE. Zdravljenje sladkorne bolezni in hiperglikemije v bolnišnici. Lancet Diabetes Endocrinol . 2021;9(3):174-188.
6. Umpierrez GE, Hellman R, Korytkowski MT, et al. Obvladovanje hiperglikemije pri hospitaliziranih bolnikih v okolju nekritične nege: smernice klinične prakse Endocrine Society. J Clin Endocrinol Metab . 2012;97(1):16-38.
7. Pasquel FJ, Fayfman M, Umpierrez GE. Razprava o uporabi insulina v primerjavi z uporabo brez insulina v bolnišničnem okolju – ali je čas za revizijo smernic za zdravljenje sladkorne bolezni v bolnišnici? Curr Diab Rep . 2019; 19 (9): 65.
8. Preiser JC, Provenzano B, Mongkolpun W, et al. Perioperativno zdravljenje peroralnih zdravil za zniževanje glukoze pri bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2. Anesteziologija . 2020; 133 (2): 430-438.
9. Kannan S, Satra A, Calogeras E, et al. Značilnosti bolnikov z inzulinsko črpalko in nadzor glukoze v bolnišničnem okolju. J Diabetes Sci Technol . 2014; 8 (3): 473-478.
10. Gosmanov AR, Umpierrez GE. Zdravljenje hiperglikemije med enteralno in parenteralno prehrano. Curr Diab Rep . 2013; 13 (1): 155-162.
11. Olveira G, Abuin-Fernández J. Običajni insulin, dodan popolni parenteralni prehrani v primerjavi s subkutanim glarginom pri nekritično bolnih bolnikih s sladkorno boleznijo, multicentrično randomizirano klinično preskušanje: preskušanje INSUPAR. Clin Nutr . 2021;40(3):1440.
12. Roberts A, James J, Dhatariya K, Združena britanska diabetološka društva (JBDS) za bolnišnično oskrbo. Obvladovanje hiperglikemije in steroidne (glukokortikoidne) terapije: smernice Združenih britanskih diabetičnih društev (JBDS) za bolnišnično oskrbo. Diabetes Med . 2018; 35 (8): 1011-1017.
13. Ruiz de Adana MS, Colomo N, Maldonado-Araque C, et al. Naključno klinično preskušanje učinkovitosti in varnosti insulina glargin v primerjavi z insulinom NPH kot bazalnim insulinom za zdravljenje hiperglikemije, povzročene z glukokortikoidi, z uporabo stalnega spremljanja glukoze pri hospitaliziranih bolnikih s sladkorno boleznijo tipa 2 in boleznijo dihal. Diabetes Res Clin Pract . 2015; 110 (2): 158-165.
14. Wallace MD, Metzger NL. Optimizacija zdravljenja hiperglikemije, ki jo povzročajo steroidi. Ann Pharmacother . 2018; 52 (1): 86-90.
15. Leksikomp. Rezultati iskanja za 'hiperglikemijo' v Neželenih učinkih. https://online-lexi-com.dml.regis.edu/lco/action/search?q=hyperglycemia&t=adversereactions&acs=false&db=patch_f. Accessed October 19, 2022.
Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
