Glavni >> GASTROENTEROLOGIJA >> Skrb za bolnike s kroničnim pankreatitisom

Skrb za bolnike s kroničnim pankreatitisom

US Pharm . 2022;47(12):8-12.

POVZETEK: Kronični pankreatitis je progresivno stanje trebušne slinavke, za katero so značilni dolgotrajno vnetje, bolečine v trebuhu ter izguba endokrinega in eksokrinega delovanja. Spremembe življenjskega sloga in prehrane, obvladovanje bolečine in nadomeščanje pankreasnih encimov so ključne strategije pri zdravljenju kroničnega pankreatitisa. Cilje in načrte zdravljenja je treba pripraviti skupaj z bolnikom in jih prilagoditi posamezniku glede na resnost bolezni ter analizo tveganj in koristi za posameznega bolnika. Farmacevti so v edinstvenem položaju, da dajejo priporočila na podlagi specifičnih značilnosti pacienta, spodbujajo upoštevanje zdravil ter spremljajo interakcije in neželene učinke zdravil.







Pankreatitis je vnetno stanje trebušne slinavke z različno prizadetostjo regionalnih tkiv ali oddaljenih organskih sistemov. Razvrstimo ga lahko kot akutno ali kronično. Tveganje, da akutni pankreatitis napreduje v kronični pankreatitis po začetni epizodi, je v glavnem povezano z etiologijo. Kronični pankreatitis je progresivno stanje, pri katerem dolgotrajno vnetje povzroči izgubo endokrinega in eksokrinega delovanja trebušne slinavke. 1 Kronični pankreatitis je pogosto več let neopažen. Ocenjena letna pojavnost kroničnega pankreatitisa v Združenih državah je pet do osem na 100.000 odraslih; ocenjena razširjenost kroničnega pankreatitisa je 42 do 73 na 100.000 odraslih. dva Povprečna starost ob pojavu kroničnega pankreatitisa je približno 62 let in je 4,5-krat pogostejša pri moških kot pri ženskah. Afroameričani imajo dvakrat do trikrat večje tveganje za razvoj kroničnega pankreatitisa kot belci in dvakrat večja verjetnost, da bodo potrebovali hospitalizacijo. 3 Splošni dejavniki tveganja za razvoj kroničnega pankreatitisa so kronično uživanje alkohola, uživanje nikotina, prehranski dejavniki, dedni dejavniki, dejavniki eferentnega kanala in imunološki dejavniki. 1

Kronični pankreatitis



Najpogostejši simptom kroničnega pankreatitisa je bolečina v trebuhu. 1 Drugi simptomi vključujejo drisko, mastno blato in izgubo teže. Kronični pankreatitis lahko povzroči zaplete, kot so psevdociste, rak trebušne slinavke, izguba mase otočkov in proizvodnja insulina ter steatoreja. 3 Diagnoza kroničnega pankreatitisa običajno vključuje analizo bolnikovih znakov in simptomov ter vizualizacijo trebušne slinavke z MRI, CT ali oboje. Endoskopski ultrazvok je še ena metoda za diagnosticiranje kroničnega pankreatitisa. Endoskopska retrogradna holangiopankreatografija (ERCP) prav tako omogoča vizualizacijo trebušne slinavke, vendar ta postopek predstavlja večje tveganje kot manj invazivni posegi in se priporoča le v primerih, ko je potreben kirurški poseg. dva Poleg tega se lahko uporabijo testi delovanja trebušne slinavke, kot je stimulacija s sekretinom ali holecistokininom, kadar so rezultati slikanja dvoumni. 4 Bolniki s kroničnim pankreatitisom lahko doživijo akutne izbruhe, ki posnemajo simptome akutnega pankreatitisa, kot so navzea in bruhanje, otekel ali občutljiv trebuh, zvišana telesna temperatura in tahikardija. 5

Identifikacija in korekcija različnih dejavnikov, ki lahko prispevajo k poslabšanju kroničnega pankreatitisa ali izbruhov akutnega pankreatitisa, sta bistvena pri zdravljenju bolnikov s pankreatitisom. Ključni dejavnik, ki ga lahko farmacevti pregledajo in spremljajo, so zapleti, povezani z zdravili. Na voljo so omejeni podatki o pankreatitisu, ki ga povzročajo zdravila; vendar je treba zdravila vedno upoštevati in jih dosledno spremljati. 6 Večina podatkov o pankreatitisu, ki ga povzročajo zdravila, izvira iz poročil o primerih in jih je mogoče najti v TABELA 1 . Zaradi dostopnosti za paciente in strokovnega znanja o zdravilih so farmacevti v skupnosti v edinstvenem položaju pri pregledovanju medsebojnega delovanja zdravil in zdravil z visokim tveganjem za to populacijo bolnikov. Poleg tega ostajajo farmacevti nepogrešljivi kot izobraževalci pacientov in igrajo ključno vlogo pri zagotavljanju, da se pacienti zavedajo medsebojnega delovanja zdravil, neželenih učinkov ter znakov in simptomov akutnega izbruha.



Zdravljenje

Glavni cilji pri zdravljenju kroničnega pankreatitisa so obvladovanje bolečine, povezanih zapletov in funkcionalne (endokrine in eksokrine) insuficience za izboljšanje kakovosti življenja. To zahteva večplasten pristop, vključno s spremembami življenjskega sloga, farmakološko terapijo, kirurškim posegom in endoskopskim zdravljenjem. 7 Zaradi te zapletene sheme upravljanja je interdisciplinarna ekipa oskrbe, ki jo sestavljajo izvajalci primarne zdravstvene oskrbe, gastroenterologi, kirurgi, radiologi, specialisti za bolečino, strokovnjaki za prehrano in farmacevti, bistvena za zagotavljanje optimizirane oskrbe, osredotočene na pacienta. 3

Spremembe življenjskega sloga in prehrane so ključne sestavine splošnega pristopa k zdravljenju kroničnega pankreatitisa. Primarna priporočila za življenjski slog vključujejo abstinenco od uživanja alkohola in opustitev kajenja. Dokazano je, da oba upočasnita napredovanje bolezni in zmanjšata tveganje za razvoj zapletov bolezni, kot je rak trebušne slinavke. 8 Farmacevti so v dobrem položaju za prepoznavanje ovir, dosledno ocenjevanje pripravljenosti pacientov za opustitev in ponujanje kliničnih storitev za pomoč pacientom pri opustitvi kajenja. Prehranska priporočila lahko vključujejo uživanje majhnih, pogostih obrokov z nizko vsebnostjo maščob, da se zmanjša bolečina in zapleti, kot je steatoreja. 4



Farmakološko zdravljenje kroničnega pankreatitisa je pretežno usmerjeno v obvladovanje bolečine, zdravljenje zapletov, povezanih z disfunkcijo trebušne slinavke, kot sta malabsorpcija in steatoreja, ter obvladovanje povezanih stanj, kot je diabetes mellitus. TABELA 2 nudi informacije o različnih farmakoloških sredstvih, ki se uporabljajo pri zdravljenju kroničnega pankreatitisa.



Huda bolečina v trebuhu je glavni simptom, pa tudi najzahtevnejša komponenta za obvladovanje pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom. Visoko intenzivna bolečina in stalna bolečina znatno zmanjšata kakovost življenja in lahko povzročita večjo obremenitev pri uporabi zdravstvenih virov pri teh bolnikih. 9

Zdi se, da je bolečina, povezana s kroničnim pankreatitisom, nevropatskega izvora in se običajno kaže kot nespecifična bolečina v trebuhu. Bolečina lahko nato napreduje v številne značilnosti, od kratkih ponavljajočih se epizod do dolgotrajne trdovratne bolečine. Lahko se tudi spreminja med vzorci bolečine ne glede na poseg. Nenopioidni analgetiki se priporočajo kot prednostna začetna terapija za obvladovanje bolečine. Ker je veliko teh zdravil mogoče najti brez recepta, lahko farmacevti bolnikom pomagajo pri izbiri zdravila in ustrezni uporabi ter lahko tudi pregledajo medsebojno delovanje zdravil. Pri uvajanju katerega koli razreda analgetikov (vključno z opioidi) je običajno priporočljivo začeti z nizkim odmerkom in prenehati z najnižjim odmerkom, ki ustrezno zmanjša bolečino. Poleg tega lahko pri bolnikih, ki jemljejo varfarin in kronično jemljejo acetaminofen (odmerki > 2 g/dan), lahko acetaminofen poveča mednarodno normalizirano razmerje in ga je treba skrbno spremljati. 10 Nato je treba razmisliti o zaporedni uvedbi adjuvantnih zdravil ali zdravil s povečano analgetično zmogljivostjo, dokler ne dosežemo olajšanja bolečine. Opioidne analgetike je treba rezervirati za bolnike z neodzivno bolečino. 9.11



Adjuvantna sredstva, kot so antioksidanti in encimski dodatki trebušne slinavke, so preučevali, da bi ocenili njihovo korist pri nadzoru bolečine pri bolnikih s kroničnim pankreatitisom. V skladu z najnovejšimi kliničnimi smernicami Ameriškega kolidža za gastroenterologijo se zdravljenje z antioksidanti lahko šteje za zmanjšanje bolečine, vendar bo zagotovilo omejeno korist. Smernice odsvetujejo uporabo pankreasnih encimov za zmanjšanje bolečine. 1

Ker so acinarne celice trebušne slinavke prizadete, te celice proizvajajo manj prebavnih encimov, kar povzroči insuficienco trebušne slinavke. Bolniki imajo lahko težave pri absorpciji bistvenih hranil in prehranskih maščob, kar pogosto povzroči izgubo teže in pomanjkanje vitaminov (zlasti v maščobi topnih vitaminov A, D, E in K). Pomanjkanje prebavnih encimov lahko povzroči tudi steatorejo, saj gre maščoba skozi črevesje neprebavljena. 12 Večina bolnikov s kroničnim pankreatitisom bo potrebovala dodatek pankreasnega encima, da bi dosegli ustrezen prehranski status in se izognili zapletom, kot je steatoreja. Kot je prikazano v TABELA 2 so encimi trebušne slinavke in dodatki vitamina, topnega v maščobi, prednostna zdravila za malabsorpcijo. Ustrezno obvladovanje malabsorpcije zahteva približno 10 % normalnega izločanja trebušne slinavke, dostavljenega v dvanajstnik. 4 Nadomestni odmerek lipaze, potreben za doseganje učinkovite absorpcije maščobe, se lahko razlikuje od tako nizkih kot 25.000 enot Farmakopeje Združenih držav (USP) do celo 90.000 enot USP z vsakim obrokom in polovico te količine s prigrizki. Čas dajanja nadomestnih encimov je bistvenega pomena za optimalen učinek. Odmerek je treba porazdeliti po celotnem obroku, namesto da ga vzamete kot enkratni odmerek. 12 Če bolniki še vedno trpijo zaradi steatoreje in ne pridobijo na teži, je treba razmisliti o dodajanju antisekretornega sredstva (antagonistov histaminskih receptorjev H2 ali zaviralcev protonske črpalke), da se poveča razpoložljivost aktivnih encimov v dvanajstniku. 4



Na voljo so omejeni podatki, ki primerjajo konzervativno terapijo (tj. spremembe prehrane in življenjskega sloga) z bolj invazivno terapijo (tj. kirurški ali endoskopski posegi). Zato je treba načrte zdravljenja in odločitve prilagoditi posamezniku in jih sprejeti v povezavi z bolniki na podlagi resnosti bolezni in posamezne analize tveganja v primerjavi s koristjo. 13

Vloga farmacevta

Za farmacevte je pomembno, da imajo osnovno razumevanje pankreatitisa, da lahko bolnikom ustrezno pomagajo pri spremembah življenjskega sloga in zdravljenju z zdravili. Ustrezna na bolnika osredotočena oskrba tistih, ki živijo s kroničnim pankreatitisom, zahteva medpoklicni pristop. Farmacevti imajo dobro uveljavljeno zgodovino zagotavljanja izobraževanja bolnikov in učinkovitih zdravstvenih posegov. Intervencije lahko vključujejo pomoč pri spremembah življenjskega sloga in prehrane z identifikacijo ovir in oblikovanjem prilagojenih strategij, ki temeljijo na specifičnih potrebah bolnika. Na primer, farmacevti so postali nepogrešljivi podporniki in izobraževalci pri opuščanju kajenja in upravljanju z zdravili. Intervencije lahko vključujejo tudi lajšanje kronične bolečine, svetovanje o zdravilih brez recepta in pregled glede varnostnih težav, kot so medsebojno delovanje zdravil in/ali uporaba in dajanje encimov trebušne slinavke. Farmacevti so v dobrem položaju, da dajejo priporočila na podlagi značilnosti pacienta, spodbujajo upoštevanje zdravil ter spremljajo medsebojno delovanje zdravil in neželene učinke.

REFERENCE

1. Gardner TB, Adler DG, Forsmark CE, et al. Klinične smernice ACG: kronični pankreatitis. Am J Gastroenterol . 2020; 115 (3): 322-339.
2. Singh VK, Yadav D, Garg PK. Diagnoza in zdravljenje kroničnega pankreatitisa: pregled. LJUDJE . 2019; 322 (24): 2422-2434.
3. Vege SS, Chari ST. Kronični pankreatitis. N Engl J Med . 2022;386(9):869-878.
4. Afghani E, Sinha A, Singh VK. Pregled diagnoze in vodenja prehrane pri kroničnem pankreatitisu. Nutr Clin Prac t. 2014; 29 (3): 295-311.
5. Klinika Cleveland. pankreatitis. 4. junij 2020. https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/8103-pancreatitis. Accessed September 10, 2022.
6. Hung WY, Lanfranco OA. Sodobni pregled z zdravili povzročenega pankreatitisa: drugačna perspektiva. World J Gastrointest Pathophysiol . 2014; 5 (4): 405-415.
7. Barry K. Kronični pankreatitis: diagnoza in zdravljenje. Sem družinski zdravnik . 2018;97(6):385-393.
8. Lowenfels AB, Maisonneuve P. Opredelitev vloge kajenja pri kroničnem pankreatitisu. Clin Gastroenterol Hepatol . 2011;9(3):196-197.
9. Schneider A, Hirth M. Obvladovanje bolečine pri kroničnem pankreatitisu: povzetek klinične prakse, trenutni izzivi in ​​potencialni prispevek klasifikacije M-ANNHEIM. Droge . 2021; 81 (5): 533-546.
10. Acetaminophen [informacije o izdelku]. Bethlehem, PA: B. Braun Medical Inc; februar 2021.
11. Drewes AM, Bouwense SAW, Campbell CM, et al. Smernice za razumevanje in obvladovanje bolečine pri kroničnem pankreatitisu. Pankreatologija . 2017; 17 (5): 720-731.
12. Majumder S, Chari ST. Kronični pankreatitis. Lanceta . 2016; 387 (10031): 1957-1966.
13. D’Haese JG, Ceyhan GO, Demir IE, et al. Možnosti zdravljenja pri bolečem kroničnem pankreatitisu: sistematični pregled. HPB (Oxford) . 2014; 16 (6): 512-521.
14. Kaurich T. Z zdravili povzročen akutni pankreatitis. Proc (Bayl Univ Med Cent) . 2008;21(1):77-81.
15. Preiss D, Tikkanen MJ, Welsh P. Terapije za spreminjanje lipidov in tveganje za pankreatitis: meta-analiza. LJUDJE . 2012; 308 (8): 804-811.

Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.