Obravnava ponavljajoče se vulvovaginalne kandidoze
US Pharm. 2022;47(9):22-26.
POVZETEK: Vulvovaginalna kandidiaza (VVC), ki jo povzroča predvsem Candida albicans , je druga najpogostejša vaginalna okužba in vsaj enkrat v življenju prizadene do 75 % žensk v rodni dobi. Smernice klinične prakse Ameriškega združenja za nalezljive bolezni iz leta 2016 za obvladovanje kandidiaze podajajo priporočila za zdravljenje VVC in ponavljajoče se VVC (RVVC), z možnostmi terapije, vključno z lokalnimi in sistemskimi protiglivičnimi zdravili. Nedavna odobritev FDA za novo sredstvo, otesekonazol, zagotavlja možnost zdravljenja posebej za RVVC. Učinkovito izobraževanje bolnikov in ustrezen izbor protiglivičnih zdravil lahko pomaga preprečiti razvoj RVVC in zmanjšati vzorce odpornosti.
Candida , gliva iz rodu Ascomycota, v življenju kolonizira dihala, urogenitalni in prebavni trakt več kot 30 % zdravih ljudi. 1 Vaginalni mikrobiom je naseljen z bakterijami Lactobacillus rodu in kvasovkami, ki so znane kot mikobiom. Ker Candida so najpogostejši glivični organizmi v vaginalnem mikobiomu, lahko povzročijo vaginalne okužbe. Vulvovaginalna kandidoza (VVC; splošno znana kot glivična okužba ), ki je predvsem posledica Candida albicans , je druga najpogostejša vaginalna okužba in vsaj enkrat v življenju prizadene do 75 % žensk v rodni dobi. 1 ne- albicans Candida vrste, za katere je znano, da povzročajo VVC, vključujejo C glabrata , C krusei , C parapsiloza , afriški c , in C tropicalis . Ponavljajoča se VVC (RVVC), ki se šteje za pojav več kot treh epizod VVC v enem letu, prizadene približno 9 % žensk. V preteklosti je bil RVVC povezan z neustrezno obrambo gostitelja proti Candida kolonizacija; nove raziskave pa kažejo na prekomerno lokalno mukozno reakcijo imunskega sistema in ne na okvarjen odziv gostitelja. 1
Najpogostejši znaki in simptomi VVC so izcedek iz nožnice, srbenje vulve, pekoč občutek in bolečina pri uriniranju. Simptomatska VVC je povezana s povečano infiltracijo vaginalnih polimorfonuklearnih nevtrofilcev (PMN) in obremenitvijo z glivicami, kar nakazuje, da simptome VVC posredujejo PMN. 1
Čeprav RVVC ni neposredno povezan s smrtnostjo, obolevnost zaradi bolezni narašča; Poleg tega stroški, povezani z zdravstvenim varstvom, hitro naraščajo. 1 Iz tega razloga se izvajajo študije za razjasnitev imunopatogeneze RVVC in ugotavljanje, kako ga učinkovito zdraviti in preprečiti njegovo ponovitev. 1 Pri bolnikih z RVVC dejavniki, ki lahko spremenijo normalni vaginalni mikrobiom in povzročijo Candida za uspevanje vključujejo spremembe v proizvodnji vodikovega dioksida Lactobacillus skupnost in okolje s povišanim estrogenom.
Poleg zagotavljanja pregleda VVC in njegovega upravljanja bo ta članek obravnaval otesekonazol, nedavno odobreno zdravilo za zdravljenje RVVC, in njegovo primerjavo z drugimi možnostmi zdravljenja.
Dejavniki tveganja za VVC
Dejavniki tveganja za razvoj VVC so sladkorna bolezen tipa 2, antibiotična terapija, imunosupresivna zdravila ter uporaba intrauterinih vložkov in drugih kontracepcijskih sredstev. Ženske evropskega, brazilskega, egipčanskega ali kitajskega porekla in afroameriške ženske imajo večje tveganje za RVVC. 1
Diagnoza
V skladu s smernicami za klinično prakso Ameriškega združenja za nalezljive bolezni (IDSA) iz leta 2016 za zdravljenje kandidiaze se sumi na VVC, ko se pri pacientu pojavi vaginalna bolečina, pruritus, draženje, disparevnija in izcedek iz nožnice. dva Pred začetkom sistemskega protiglivičnega zdravljenja je treba diagnozo potrditi z mokrim pripravkom fiziološke raztopine in 10 % kalija, da se dokaže prisotnost kvasovk. Če je mokri test negativen na kvasovke, je treba vzeti vaginalno kulturo. dva
Pregled zdravljenja
VVC je mogoče zdraviti z lokalnimi ali peroralnimi protiglivičnimi sredstvi, najpogosteje azoli, vendar ta zdravila ne preprečijo ponovne okužbe. V nekaterih primerih lahko bolniki potrebujejo profilaktična protiglivična zdravila. 1 V skladu s smernicami IDSA je treba nezapleteno VVC zdraviti z lokalnimi protiglivičnimi zdravili, pri čemer nobeno zdravilo ne kaže večjo učinkovitost nad drugimi. Lokalna protiglivična zdravila, ki so na voljo brez recepta, vključujejo kremo s klotrimazolom, 1 % in 2 %; krema mikonazola, 2% in 4%; tiokonazol mazilo, 6,5%; in mikonazolske vaginalne supozitorije, 100 mg, 200 mg in 1.200 mg. Zdravila na recept vključujejo kremo butokonazola, 2 %; terkonazolna krema, 0,4 % in 0,8 %; ter terkonazolske vaginalne supozitorije, 80 mg. 3 glej TABELA 1 za odmerjanje in pogoste neželene učinke teh zdravil.
Kot alternativo lokalnim antibiotikom lahko nezapleteno VVC zdravimo z enkratnim 150-mg odmerkom peroralnega flukonazola. dva Za hudo akutno VVC smernice IDSA priporočajo peroralni 150 mg flukonazola vsakih 72 ur za skupno dva do tri odmerke. C glabrata vulvovaginitis, ki se ne odziva na peroralne azole (npr. flukonazol), je treba zdraviti z lokalno intravaginalno 600 mg borove kisline (v želatinski kapsuli) 14 dni; nistatinske intravaginalne supozitorije 100.000 enot dnevno 14 dni; ali lokalno kremo s flucitozinom, 17 %, sam ali v kombinaciji s kremo z amfotericinom B, 3 %, dnevno 14 dni. V skladu s smernicami je treba RVVC zdraviti s peroralnim flukonazolom v odmerku 150 mg 10 do 14 dni, čemur sledi 150 mg tedensko 6 mesecev, kar je skoraj dvakrat daljši čas, v katerem se lahko RVVC zdravi z otesekonazolom. dva Priporočeni preventivni ukrepi za VVC vključujejo izogibanje izpiranju nožnice, vaginalnim milom in drugim higienskim izdelkom za ženske. Bolnice je treba spodbujati, naj nosijo bombažno spodnje perilo, se brišejo od spredaj nazaj in pogosto menjajo menstrualne izdelke.
Retrospektivni pregled kart žensk v predmenopavzi z RVVC zaradi C albicans je bila izvedena za ovrednotenje dolgoročne uporabe flukonazola (tj. po začetnem 6-mesečnem tečaju tedenskega jemanja flukonazola). 4 Vključeni so bili le bolniki, ki niso imeli dejavnikov tveganja za sekundarni VVC in so začeli 6-mesečno tedensko zdravljenje s flukonazolom. Najpogostejši razlog za dodatno zdravljenje s flukonazolom je bila s kulturo potrjena ponovitev VVC (55,1 %), povprečno trajanje vzdrževalne terapije s flukonazolom pa je bilo 35,7 meseca. Odpornost na flukonazol se je pojavila pri 7,5 % bolnikov, ki so zaključili 6-mesečno zdravljenje. Pri spremljanju je 93,6 % od 51 bolnikov poročalo o koristih med vzdrževalnim zdravljenjem, vendar se je pri 80,9 % bolnikov po prekinitvi tedenskega zdravljenja s flukonazolom ponovilo. V tej študiji je bilo supresijsko zdravljenje s flukonazolom učinkovito pri preprečevanju simptomov VVC, vendar je bilo le redko zdravilno, po prekinitvi vzdrževalnega zdravljenja pa je pogosto prišlo do ponovitve VVC. 4 Nasprotno pa je bilo v ultraVIOLET študiji otesekonazola 89,7 % bolnikov z RVVC, ki so prejemali otesekonazol, očiščenih začetne okužbe z VVC in se med 50-tedenskim vzdrževalnim obdobjem ni ponovila. 5
Otesekonazol
28. aprila 2022 je FDA odobrila otesekonazol (Vivjoa; Mycovia Pharmaceuticals) za RVVC. To novo azolno protiglivično sredstvo je indicirano za zmanjšanje incidence RVVC pri ženskah, ki nimajo reproduktivnega potenciala in imajo v preteklosti RVVC. Otesekonazol je zaviralec azolnega metaloencima, ki cilja na glivični sterol, da prepreči nastanek glivične celične membrane. 6 Otesekonazol vključuje tetrazolno skupino, ki veže kovine, kar izboljša njegovo ciljno selektivnost za glivični CYP51 in zmanjša njegovo interakcijo s človeškimi encimi CYP v primerjavi z drugimi azoli. Povečana selektivnost zdravila proti glivicam in izjemna sposobnost ubijanja glivic zmanjšata možne stranske učinke. Kar zadeva njegov spekter, ima otesekonazol močno delovanje proti vrsti Candida vrste, ki zagotavlja odlično pokritost proti C albicans in C glabrata v primerjavi s flukonazolom. Na splošno za večino Candida vrste je bil otesekonazol v povprečju 40-krat močnejši od flukonazola proti glivicam. Poleg Candida se je pokazalo, da je otesekonazol močan zaviralec dermatofitov, vključno z Trichophyton rubrum in Trichophyton mentagrophytes. 6
V navodilu za uporabo otesekonazola sta navedena dva odobrena režima odmerjanja. Režim samo z otesekonazolom je naslednji: 1. dan vzemite 600 mg peroralno kot enkratni odmerek, nato pa 2. dan 450 mg peroralno kot enkratni odmerek; nato, z začetkom 14. dne, jemljite 150 mg peroralno enkrat na teden (vsakih 7 dni) 11 tednov. Kombinirana shema flukonazola in otesekonazola je naslednja: 1., 4. in 7. dan vzemite 150 mg flukonazola peroralno; 14. do 20. dan jemljite otesekonazol 150 mg peroralno enkrat na dan; nato z začetkom 28. dne jemljite 150 mg otesekonazola peroralno enkrat na teden (vsakih 7 dni) 11 tednov. 5
Otesekonazol je treba jemati s hrano, kapsulo pa je treba pogoltniti cele, ne zdrobiti, žvečiti, raztopiti ali odpreti. 5 Ta izdelek je na voljo v za otroke varnem pretisnem omotu. 5 V kliničnih preskušanjih faze III sta bila najpogostejša neželena učinka, povezana z otesekonazolom, glavobol in slabost. 5.8 To zdravilo ni priporočljivo za bolnike z zmerno ali hudo (Child-Pugh razred B ali C) jetrno okvaro, tiste z ocenjeno hitrostjo glomerularne filtracije od 15 do 29 ml/minuto ali tiste s končno odpovedjo ledvic. 7 Otesekonazol je kontraindiciran pri ženskah v rodni dobi, nosečnicah in doječih ženskah ter bolnikih s preobčutljivostjo za otesekonazol. 5.8
Do danes je otesekonazol edino zdravilo za RVVC, ki ga je odobrila FDA. Njegova odobritev je temeljila na pozitivnih rezultatih treh preskušanj faze III. Dve izmed njih (preizkusi VIOLET) sta bili izvedeni globalno; drugo (ultraVIOLET poskus) je bilo v Združenih državah. 9.10 V randomiziranih, dvojno slepih, s placebom nadzorovanih preskušanjih VIOLET so raziskovali učinkovitost in varnost otesekonazola za RVVC. 9 Obe preskušanji sta obsegali 2-tedensko obdobje zdravljenja s flukonazolom za trenutno epizodo VVC, ki mu je sledilo 12-tedensko zdravljenje z otesekonazolom ali placebom. Primarna končna točka je bil delež populacije, ki so jo nameravali zdraviti, z eno ali več kulturami in kliničnimi simptomi epizod VVC med vzdrževalno fazo. Udeleženci preskušanja so imeli v zadnjem letu tri ali več epizod akutnega VVC, bili so stari 12 let ali več, sposobni so požirati tablete in so imeli pozitiven test obarvanja po Gramu. Bolnice so bile izključene, če so imele v preteklosti drugo vaginalno bolezen, slabo nadzorovano sladkorno bolezen, so bile noseče ali so pred kratkim prejemale antibiotike, protiglivična zdravila ali imunosupresivna zdravila. V obeh preskušanjih se pri 93,3 % oziroma 96,1 % žensk z RVVC, ki so prejemale otesekonazol, okužba ni ponovila v celotnem 48-tedenskem vzdrževalnem obdobju, v primerjavi s 57,2 % oziroma 60,6 % pri bolnicah, ki so prejemale placebo.
Randomizirano, dvojno slepo ultravijolično preskušanje je ocenilo varnost in učinkovitost otesekonazola v primerjavi s flukonazolom in placebom pri bolnikih z RVVC. 10 Indukcijska faza je obsegala zdravljenje trenutne akutne epizode VVC s flukonazolom ali otesekonazolom. Temu je sledila 11-tedenska vzdrževalna faza, v kateri je bil udeleženec naključno dodeljen otesekonazolu ali placebu. Temu vzdrževalnemu obdobju je sledilo 37-tedensko obdobje spremljanja. Merila za vključitev in izključitev so bila enaka kot pri preskušanjih VIOLET. V tem preskušanju je bilo 89,7 % bolnikov z RVVC, ki so prejemali otesekonazol, očiščenih začetne okužbe z VVC in se v celotnem 50-tedenskem vzdrževalnem obdobju ni ponovila, v primerjavi s 57,1 % bolnikov, ki so prejemali flukonazol, čemur je sledil placebo.
Vloga farmacevta
Farmacevti imajo ključno vlogo pri ocenjevanju bolnikov in dajanju priporočil glede zdravljenja. Imajo tudi veščine za zbiranje vseh ustreznih informacij, analizo kliničnih učinkov in razvoj načrta, osredotočenega na bolnika. Pri ocenjevanju VVC ali RVVC je treba bolnika pregledati glede simptomov, zgodovine vaginalnih okužb in zdravil, ki jih je že uporabljal. Farmacevti vedo, kako zbrati informacije, da ugotovijo, ali je priporočilo za zdravila brez recepta primerno v primerjavi z napotitvijo k zdravniku za zdravila na recept. Bolnice, ki jemljejo peroralna protiglivična zdravila, je treba pregledati glede nosečnosti, saj lahko njihova uporaba škoduje plodu. Poleg tega bi se morali farmacevti potruditi, da bolnikom, ki jemljejo kreme in vaginalne svečke, svetujejo, da bi lahko njihova uporaba oslabila kondome in diafragme iz lateksa; kadar je primerno, je treba tem bolnicam svetovati tudi glede abstinence ali uporabe druge metode kontracepcije. Za razliko od drugih vaginalnih okužb spolnih partnerjev bolnic z VVC ali RVVC ni treba zdraviti.
Zaključek
Na podlagi nedavnih preskušanj je otesekonazol priporočeno zdravljenje za ženske z RVVC, ki nimajo reproduktivnega potenciala. Na podlagi rezultatov preskušanja ultraVIOLET je bila shema samo z otesekonazolom bolj učinkovita pri vzdrževanju remisije pri RVVC. Farmacevti v skupnosti imajo lahko ključno vlogo pri preprečevanju in obvladovanju VVC. Farmacevti bi morali biti prepričani v svojo sposobnost razlikovati med tem, kdaj zdraviti z izdelki OTC in kdaj se obrniti na zdravnika. Bolniki, pri katerih se simptomi pojavijo manj kot 2 meseca po uporabi režima OTC, ali tisti, pri katerih simptomi ne izginejo po zaključku režima OTC VVC, morajo poiskati zdravniško pomoč, da dobijo zdravila na recept. Učinkovito izobraževanje bolnikov in ustrezen izbor protiglivičnih zdravil lahko pomaga preprečiti razvoj RVVC in zmanjšati vzorce odpornosti.
REFERENCE
1. Rosati D, Bruno M, Jaeger M, et al. Ponavljajoča se vulvovaginalna kandidoza: imunološki vidik. Mikroorganizmi . 2020; 8 (2): 144.
2. Pappas PG, Kauffman CA, Andes DR, et al. Smernice klinične prakse za zdravljenje kandidiaze: posodobitev iz leta 2016, ki jo je izdalo Ameriško društvo za nalezljive bolezni. Clin Infect Dis . 2016;62(4):e1-e50.
3. CDC. Smernice za zdravljenje spolno prenosljivih okužb, 2021: vulvovaginalna kandidoza (VVC). www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/candidiasis.htm. Accessed May 29, 2022.
4. Collins LM, Moore R, Sobel JD. Prognoza in dolgoročni izid žensk z idiopatsko ponavljajočo se vulvovaginalno kandidozo, ki jo povzroča Candida albicans . J Low Genit Tract Dis . 2020; 24 (1): 48-52.
5. Mycovia Pharmaceuticals. FDA odobri zdravilo Mycovia Pharmaceuticals VIVJOA TM (otesekonazol), prvo in edino zdravilo za ponavljajočo se vulvovaginalno kandidiazo (kronična glivična okužba), ki ga je odobrila FDA. https://mycovia.com/wp-content/uploads/2022/04/FINAL-Press-Release_04.28.22.pdf. Accessed May 29, 2022.
6. Sobel JD, Nyirjesy P. Oteseconazole: napredek pri zdravljenju ponavljajoče se vulvovaginalne kandidoze. Prihodnja mikrobiol . 2021; 16 (18): 1453-1461.
7. Otesekonazol. V: Lexi-droge. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed June 12, 2022.
8. Navodilo za uporabo zdravila Vivjoa (otesekonazol). Durham, NC: Mycovia Pharmaceuticals, Inc; april 2022.
9. ClinicalTrials.gov. Študija peroralnega otesekonazola (VT-1161) za zdravljenje bolnic s ponavljajočo se vaginalno kandidozo (okužba s kvasovkami) (VIOLET). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03561701. Accessed May 29, 2022.
10. ClinicalTrials.gov. Študija peroralnega otesekonazola (VT-1161) za akutne okužbe s kvasovkami pri bolnikih s ponavljajočimi se okužbami s kvasovkami (ultrav VIJOLIČNO). https://clinicaltrials.gov/ct2/show/record/NCT03840616?term=VT-1161&draw=2&rank=3. Accessed May 29, 2022.
11. Klotrimazol (lokalno). V: Lexi-droge. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
12. Mikonazol (lokalno). V: Lexi-droge. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
13. Tiokonazol. V: Lexi-droge. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
14. Butokonazol. V: Lexi-droge. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
15. Terokonazol. V: Lexi-droge. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
16. Flukonazol. V: Lexi-droge. Hudson, OH: Lexicomp, Inc; 2022. https://online.lexi.com. Accessed July 18, 2022.
Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
