Antitrombotična terapija pri preprečevanju ishemične kapi
US Pharm . 2024;49(2):30-37.
POVZETEK: Možganska kap je povezana s pomembno obolevnostjo in umrljivostjo. Več kot 60 % primerov je posledica ishemične možganske kapi, ki je nadalje razdeljena na pet podtipov. Antitrombotično zdravljenje, tj. Priporočila za uporabo antitrombotikov se razlikujejo glede na številne dejavnike, vključno z vrsto kapi. Antitrombotično zdravljenje postavlja bolnike v povečano tveganje za krvavitev, farmacevti pa lahko zagotovijo varno in optimalno uporabo teh sredstev z izobraževanjem bolnikov o njihovi pravilni uporabi in spremljanjem bolnikov glede pojava neželenih učinkov zdravil.
Možganska kap je vodilni vzrok obolevnosti in umrljivosti v Združenih državah. Po podatkih CDC je bila leta 2021 ena od šestih smrti zaradi bolezni srca in ožilja (KVB) posledica možganske kapi. Ocenjuje se, da več kot 795.000 oseb doživi možgansko kap na leto, od tega približno 610.000 prvo ali novo možgansko kap in približno 185.000 ponavljajočih se kapi. 1
Stopnja kapi se razlikuje glede na starost, geografsko lokacijo in raso. Čeprav je možganska kap pogostejša pri starejših odraslih, je bilo po podatkih iz leta 2014 38 % hospitalizacij zaradi možganske kapi pri bolnikih, starih <65 let. Tveganje za prvo možgansko kap je pri črncih, ki niso Hispanci, skoraj dvakrat večje kot pri belcih. 1
Stopnja umrljivosti zaradi možganske kapi se je povečala z 38,8 na 100.000 leta 2020 na 41,1 na 100.000 leta 2021, potem ko se je od leta 2001 do 2013 znižala. 1.2 Umrljivost zaradi kapi je bila najvišja na jugu in najnižja na severovzhodu. 3
Vrste možganske kapi
Obstajata dve glavni vrsti možganske kapi: ishemična in hemoragična. Ishemična možganska kap se pojavi, ko trombi blokirajo krvne žile v možganih. Blokada je lahko tudi posledica kopičenja aterosklerotičnih oblog. Hemoragična kap se pojavi, ko arterija v možganih pušča ali poči, kar povzroči povečan intrakranialni tlak. 4 Hemoragične kapi so posledica intrakranialnih ali subarahnoidnih krvavitev. 5.6
Ishemična možganska kap predstavlja približno 62 % primerov možganske kapi, medtem ko intrakranialne in subarahnoidne krvavitve predstavljajo 28 % oziroma 10 % primerov možganske kapi. 6
Primarno in sekundarno preprečevanje kapi
Primarna preventiva se nanaša na izogibanje prvi možganski kapi, medtem ko se sekundarna preventiva nanaša na preprečevanje ponovne možganske kapi. 7
Do 90 % vseh možganskih kapi je mogoče preprečiti in so povezane z enim od 10 dejavnikov tveganja, vključno z anamnezo hipertenzije ali krvnega tlaka (BP) >140/90 (1/3 možganskih kapi), pomanjkanje telesne dejavnosti, apolipoprotein B /A1 razmerje, prehrana, razmerje med pasom in boki, psihosocialni dejavniki, kajenje, srčni vzroki (npr. atrijska fibrilacija [AFib], miokardni infarkt, revmatična srčna bolezen, periferna arterijska bolezen), uživanje alkohola in zgodovina sladkorne bolezni ali hemoglobina A1c 6.5. Obvladovanje teh dejavnikov tveganja lahko zmanjša tveganje za možgansko kap. 7
Po možganski kapi je pomembno, da poleg specifičnih sekundarnih preventivnih ukrepov, ki temeljijo na vrsti kapi, še vedno obravnavamo te primarne preventivne ukrepe.
Vrste ishemične kapi in patofiziologija
Klasifikacija TOAST (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment) razvršča ishemične možganske kapi na podlagi njihovih kliničnih značilnosti in rezultatov pomožnih diagnostičnih študij v pet podtipov, ki vključujejo kardioembolično možgansko kap (CES), kriptogeno možgansko kap, možgansko kap zaradi ateroskleroze velikih arterij (SLAA). ), kap zaradi bolezni malih žil (SSVD) in možganska kap druge ugotovljene etiologije (SODE). 8
Kardiometabolična kap: CES predstavlja približno 27 % ishemičnih možganskih kapi. 6.9 CES je posledica obstrukcije cerebralnega krvnega obtoka in je povezan z endotelno poškodbo, stazo in hiperkoagulabilnostjo. Lahko je posledica atrijske bolezni (npr. aritmije, kot je AFib ali sindrom bolnega sinusa), strukturne bolezni, bolezni srčnih zaklopk, strukturnih in funkcionalnih motenj prekatov ali miokardnega infarkta. 6.9
Kriptogena kap: Kriptogena možganska kap, ki se nanaša na ishemično možgansko kap neznanega izvora, je najpogostejša oblika ishemične možganske kapi, ki predstavlja več kot eno tretjino (35 %) primerov. Embolične kapi nedoločenega izvora (ESUS) predstavljajo približno polovico kriptogenih kapi in so lahko posledica atrijske kardiopatije, nestenotičnih plakov, hiperkoagulabilnih stanj, raka, protrombotičnih stanj, ateroskleroze aortnega loka, okultne AFib, genetskih dejavnikov ali paradoksne embolije iz venski obtok skozi odprt foramen ovale (PFO). 6,10,11
Možganska kap zaradi ateroskleroze velikih arterij: SLAA ni tako pogosta kot druge oblike ishemične možganske kapi in predstavlja le približno 13 % ishemičnih možganskih kapi. 6.12 Pri SLAA gre za 50-odstotno stenozo ali popolno zaporo intrakranialnih (sprednje in srednje možganske in bazilarne) ali ekstrakranialnih arterij (karotidne in vretenčne) zaradi ateromatoznih plakov. 6
Možganska kap zaradi bolezni majhnih žil: SSVD predstavlja skoraj eno četrtino (23 %) ishemične možganske kapi. Vključuje majhne subkortikalne infarkte zaradi okluzije majhnih, globoko perforantnih arteriol. Dejavniki tveganja za možgansko kap zaradi SSVD vključujejo hipertenzijo in lipohialinozo, tj. odlaganje eozinofilnega materiala v vezivno tkivo stene globoko prodirajočih arterij. 6,13,14
Možganska kap druge ugotovljene etiologije: SODE je najmanj pogost podtip ishemične možganske kapi, saj predstavlja le približno 2 % primerov. 6 To je zelo heterogena kategorija. Med boleznimi, opredeljenimi v tej skupini, je arterijska disekcija (ki predstavlja ~40 %); infekcijske ali vnetne bolezni ekstrakranialnih in intrakranialnih arterij; intrinzične bolezni arterijske stene; motnje trombocitov in hemostatskega sistema; z rakom povezana koagulopatija; možganska kap, povezana z migreno in zdravili (neopredeljena); dedne motnje, vključno s cerebralno avtosomno dominantno arteriopatijo s subkortikalnimi infarkti in levkoencefalopatijo; hipoperfuzijski sindromi zaradi odpovedi črpalke, hiperviskoznosti ali spremenjenega žilnega tonusa; in jatrogeni vzroki. petnajst
Izbira ustreznega antitrombotičnega sredstva
Dejavniki, ki jih je treba upoštevati pri izbiri antitrombotičnega zdravila, vključujejo vrsto ishemične možganske kapi, ali je pri bolniku tveganje za večjo krvavitev, ali genetski polimorfizem vpliva na antitrombotik, kako dolgo zdraviti, ali uporabiti dvojno antiagregacijsko zdravljenje (DAPT) ali monoterapijo in potencialno za nespoštovanje. Če se za sekundarno profilakso uporabljajo antitrombotiki, je pomembno ugotoviti, kdaj po akutnem dogodku uvesti antitrombotično terapijo in ali je pri bolniku tveganje za hemoragično transformacijo. 16
Farmakološka terapija za primarno preprečevanje možganske kapi
Orodja za oceno primarnega tveganja kapi: Na voljo so orodja za oceno tveganja kapi in tveganja krvavitve za antikoagulacijo pri bolnikih z AFib (glejte TABELA 1 ). 17-25
Primarna preventiva glede na vrsto ishemične možganske kapi
Aprila 2022 je Delovna skupina za preventivne storitve ZDA izdala izjavo o uporabi aspirina za primarno preprečevanje srčno-žilnih bolezni, ki vključuje možgansko kap. Navaja, da je treba odločitev o uvedbi nizkih odmerkov aspirina pri tistih, starih od 40 do 59 let, ki imajo 10-odstotno 10-letno tveganje za KVB, sprejeti individualno. Čista korist uporabe aspirina je majhna in tistim z nizkim tveganjem za krvavitev je najverjetneje korist. Vendar pa odsvetuje uvedbo nizkih odmerkov aspirina za primarno preventivo pri osebah, starih 60 let, saj je tveganje za krvavitev povečano. 26
Kalkulator tveganja ASCVD (aterosklerotične kardiovaskularne bolezni), ki pomaga napovedati 10-letno tveganje za prvi dogodek ASCVD, je na voljo na https://clincalc.com/Cardiology/ASCVD/PooledCohort.aspx.
Januarja 2024 je Ameriško združenje za srce izdalo orodje za napovedovanje tveganja srčno-žilnih dogodkov (PREVENT). Uporaba aplikacije je namenjena bolnikom primarne preventive (brez ASCVD ali srčnega popuščanja), ki so stari od 30 do 79 let.
Kalkulator ponuja 10-letne ocene tveganja za posameznike, stare od 30 do 79 let, in 30-letne ocene tveganja za posameznike, stare od 30 do 59 let. Spletni kalkulator PREVENT najdete na https://professional.heart.org/en/guidelines-and-statements/prevent-calculator.
TE: Najpogostejši vzrok CES je AFib. Antikoagulanti so zdravila izbire za preprečevanje, saj je monoterapija z aspirinom neučinkovita. 6
Varfarin je bil glavno zdravilo za CES, toda zaradi potrebe po pogostem spremljanju ravni testa protrombinskega časa – mednarodnega normaliziranega razmerja (PT-INR), možnosti za medsebojno delovanje zdravil in prehranskih omejitev, neposredno delujočih peroralnih antikoagulantov ( DOAC) so imeli vedno večjo prednost pri zdravljenju AFib. 6
DOAC, ki vključujejo aktivirane zaviralce faktorja X, npr. rivaroksaban, apiksaban in edoksaban, ter aktivirani zaviralec faktorja II dabigatran, so vsaj tako varni in učinkoviti kot varfarin pri preprečevanju možganske kapi pri bolnikih z AFib. V primerjavi z varfarinom pri nevalvularni AFib DOAC zmanjšajo ishemično možgansko kap, hemoragično možgansko kap in smrtnost zaradi vseh vzrokov za 19 %, 51 % oziroma 10 %. Vendar pa se tveganje za krvavitve v prebavilih poveča za 25 %, čeprav je tveganje pri apiksabanu lahko manjše. 6.27-30 (Glej TABELA 2 .)
DAPT z aspirinom in klopidogrelom ima omejeno korist pri AFib, saj poveča tveganje za večjo krvavitev in intrakranialno krvavitev. 6
Smernice ACC/AHA/ACCP/HRS iz leta 2023 za diagnozo in zdravljenje AFib priporočajo naslednje 31 :
• Za bolnike z AFib in ocenjenim letnim trombemboličnim tveganjem 2 % na leto (kar se nanaša na CHA 2 DS 2 - ocena VASc 2 pri moških ali 3 pri ženskah), se priporoča antikoagulacija.
• Pri bolnikih z AFib brez anamneze zmerne ali hude revmatične mitralne stenoze ali mehanske srčne zaklopke (MHV) in ki so kandidati za antikoagulacijo, se namesto varfarina priporoča DOAC.
• Za bolnike z AFib in ocenjenim letnim trombemboličnim tveganjem 1 %, vendar <2 % na leto (tj. podobno kot pri CHA 2 DS 2 - ocena VASc 1 pri moških in 2 pri ženskah), je smiselno razmisliti o antikoagulaciji.
• Smernica odsvetuje uporabo aspirina samega ali v kombinaciji s klopidogrelom kot alternativo antikoagulaciji pri bolnikih z AFib, ki so kandidati za antikoagulacijo in nimajo indikacije za antiagregacijsko zdravljenje, saj je tveganje za škodo povečano.
• Za bolnike z AFib, ki nimajo dejavnikov tveganja za možgansko kap, monoterapija z aspirinom ni koristna za preprečevanje trombemboličnih dogodkov.
Seznam potencialno neustreznih zdravil Ameriškega geriatričnega društva Beers iz leta 2023 navaja, da je uporaba varfarina za zdravljenje nevalvularne AFib povezana z večjim tveganjem za večje krvavitve (zlasti intrakranialne krvavitve) in podobno ali nižjo učinkovitostjo v primerjavi z DOAC. Navaja, da so DOAC najprimernejša izbira za antikoagulacijo za večino bolnikov s temi boleznimi. Priporočljivo je, da ne začnete z varfarinom za začetno terapijo, razen če so druge kontraindicirane ali če obstajajo znatne ovire za njihovo uporabo. Pri starejših bolnikih, ki so dolgotrajno jemali varfarin, je morda smiselno nadaljevati zdravljenje, zlasti pri tistih z dobro nadzorovanimi INR (tj. >70 % časa v terapevtskem območju) in brez neželenih učinkov. 32
Bolnike z MHV je treba vseživljenjsko zdraviti z varfarinom s PT-INR v območju od 2,5 do 3,5. Peroralno antikoagulacijo je treba začeti takoj po operaciji, saj je tveganje za embolične dogodke največje v prvih 6 mesecih. 6
Priporočila za bioprostetske zaklopke so različna. Pri mitralni ali trikuspidalni bioprotetični zaklopki se zdravljenje z varfarinom izvaja 3 mesece. Pri kirurških bioprotetičnih zaklopkah aorte, če je bila implantirana transkateterska aortna zaklopka, se priporoča zdravljenje z aspirinom, če ni drugih razlogov za antikoagulacijo. DOAC niso slabši od varfarina za antikoagulacijo pri bolnikih z bioprostetičnimi zaklopkami. 6
Pri infekcijskem endokarditisu antitrombotično zdravljenje ni upravičeno. Osnova zdravljenja je antibiotična terapija. 6
Kriptogena kap: Podatkov o primarni profilaksi kriptogene možganske kapi je malo. Vendar primarna antitrombotična profilaksa ni priporočljiva pri bolnikih s paradoksno embolizacijo s PFO. 6
V skladu s smernicami za sekundarno preprečevanje kapi Ameriškega združenja za srce in Ameriškega združenja za možgansko kap (AHA/ASA) iz leta 2021 ima antikoagulacija z DOAC prednost pred varfarinom pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo ali tranzitorno ishemično atako (TIA), AFib in rakom. 33
SLA: Čeprav se antiagregacijske učinkovine, vključno z aspirinom in klopidogrelom, rutinsko uporabljajo za primarno in sekundarno profilakso SLAA, literaturo pestijo metodološke pomanjkljivosti, vključno s heterogenimi populacijami bolnikov, variacijami v merilih vključitve in resnosti kapi, časom od pojava simptomov, trajanjem antitrombotičnega zdravljenja. zdravljenje in pomanjkanje moči za določitev zmanjšanja kapi, kar omejuje posplošljivost teh študij. Potencialno tveganje za krvavitev zaradi antiagregacijskega zdravljenja je treba pretehtati v primerjavi s potencialno koristjo preprečevanja začetne možganske kapi. 6.34
Aspirin se ne sme uporabljati za primarno preprečevanje kapi pri osebah z LAA, ki imajo majhno tveganje za možgansko kap, ali pri diabetikih, ki nimajo nobenih drugih dejavnikov tveganja, ki bi zahtevali njegovo uporabo. 3. 4
SSVD: Podatkov o primarni preventivi SSVD je malo zaradi nepopolnega razumevanja njene patogeneze. Najpomembnejša intervencija za primarno profilakso SVD je ustrezno nadzorovan krvni tlak. 13
NA VRTU: Zaradi heterogenosti etiologij SODE ni splošnih priporočil za primarno profilakso te vrste žilnega inzulta. 6
Farmakološka terapija za sekundarno preprečevanje možganske kapi
Leta 2021 je AHA/ASA izdala smernico o preprečevanju možganske kapi pri bolnikih z možgansko kapjo in TIA. Smernica podaja priporočila za sekundarno profilakso (vključno z uporabo antitrombotičnih zdravil) na podlagi etiologije začetnega možganskega inzulta. 33
TE: Dejavniki, ki jih je treba določiti pri začetku zdravljenja z DOAC po ishemični možganski kapi, vključujejo tveganje za hemoragično transformacijo (pri bolnikih z nizkim tveganjem je treba antikoagulacijo začeti med 2 in 14 dnevi, pri bolnikih z visokim tveganjem pa je treba antikoagulacijo uvesti po 2 tednih), velikosti infarkta in drugih bolnikovih dejavnikov, kot je nadzor krvnega tlaka. 33
Smernice AHA/ASA za sekundarno preprečevanje možganske kapi iz leta 2021 priporočajo naslednje 33 :
• Uporaba DOAC ali varfarina pri bolnikih z nevalvularno AFib in možgansko kapjo ali TIA za preprečevanje ponovitve.
• Če ni prisotna zmerna do huda mitralna stenoza ali MHV, se namesto varfarina priporočajo DOAC; priporočljivi so tudi, če pri bolnikih, ki jemljejo varfarin, ni mogoče vzdrževati terapevtskega INR. Ta priporočila veljajo tudi za bolnike z atrijsko undulacijo in možgansko kapjo ali TIA.
• Uvedba peroralne antikoagulacije se lahko odloži za več kot 2 tedna pri bolnikih z velikim tveganjem za hemoragično konverzijo.
• Antikoagulacijo je treba začeti takoj po dogodku pri bolnikih s TIA in nevalvularno AFib.
• Če obstaja majhno tveganje za hemoragično konverzijo, se lahko antikoagulacija uvede 2 do 14 dni po možganskem inzultu.
• Pri bolnikih z AFib in možgansko kapjo ali TIA, ki imajo končno ledvično odpoved ali so na dializi, ima prednost varfarin ali apiksaban s prilagojenim odmerkom.
Smernica AHA/ASA 2021 vsebuje tudi priporočila o sekundarnem preprečevanju možganske kapi pri bolnikih z boleznijo zaklopk. 33
Obvladovanje drugih dejavnikov tveganja za ponavljajočo se možgansko kap se razlikuje od antikoagulacije pri srčnem popuščanju ob prisotnosti AFib do srčne operacije pri endokarditisu. 6
Kriptogena kap: Težko je dati priporočila za sekundarno profilakso kriptogene možganske kapi, saj obstaja širok razpon možnih osnovnih vzrokov in najboljši pristop k vsakemu se lahko razlikuje. Na splošno strategije vključujejo kombinacijo antitrombocitne terapije, uravnavanja krvnega tlaka in zdravil za zniževanje lipidov. enajst
Poskusi, ki so preučevali vlogo DOAC za ESUS, so bili negativni. Več poskusov je bilo predčasno ustavljenih zaradi povečane krvavitve ali neuporabnosti. 35-38 Antikoagulacija ni priporočljiva za sekundarno preprečevanje ishemične možganske kapi pri neizbranih bolnikih z ESUS. 6.11
SLA: Ista metodološka vprašanja, obravnavana zgoraj v študijah primarne preventive za SLAA, vplivajo tudi na preskuse sekundarne preventive. Zdi se, da je korist DAPT največja v prvih 90 dneh po možganski kapi, po tem pa tveganje za krvavitev odtehta korist. Nekatere možnosti zdravljenja, ki so jih proučevali, vključujejo monoterapijo s ticagrelorjem, nizke odmerke prasugrela, monoterapijo s klopidogrelom in varfarinom, trojna terapija z aspirinom, klopidogrelom in dipiridamolom pa je pokazala bodisi pomanjkanje koristi in/ali povečano tveganje za krvavitev. . 6
Smernice AHA/ASA za sekundarno preprečevanje možganske kapi iz leta 2021 razlikujejo med intrakranialno LAA in ekstrakranialno LAA (tj. karotidno stenozo). Aspirin 325 mg/dan ima prednost pred varfarinom za intrakranialno LAA pri bolnikih z možgansko kapjo ali TIA, ki jih povzroča 50- do 99-odstotna stenoza glavne intrakranialne arterije. Če se je možganska kap ali TIA pojavila v zadnjih 30 dneh in je bila posledica hude stenoze (70 %-90 %) glavne intrakranialne arterije, lahko klopidogrel 75 mg/dan dodamo terapiji z aspirinom do 90 dni. Pri bolnikih, ki so v zadnjih 24 urah imeli manjšo možgansko kap ali TIA z visokim tveganjem in je prisotna sočasna ipsilateralna >30-odstotna stenoza glavne intrakranialne arterije, se lahko terapiji z aspirinom doda tikagrelor 90 mg dvakrat na dan za največ 30 dni. . Cilostazol 200 mg/dan se lahko doda aspirinu ali klopidogrelu pri bolnikih s 50- do 90-odstotno stenozo glavne intrakranialne arterije, ki so imeli možgansko kap ali TIA, vendar uporaba monoterapije s klopidogrelom, tikagrelorjem ali cilostazolom ali kombinacijo aspirina in dipiridamol ni dobro uveljavljen. Pri ekstrakranialni LAA se karotidna endarterektomija priporoča pri bolnikih s 70 % do 99 % ipsilateralno hudo stenozo karotidne arterije s perioperativno obolevnostjo in umrljivostjo <6 %. Pri bolnikih s stenozo karotidne arterije in možgansko kapjo ali TIA v anamnezi se priporoča antitrombocitna terapija, terapija za zniževanje lipidov in zdravljenje hipertenzije. 33
Leta 2022 je svetovalni pododbor Ameriške akademije za nevrologijo objavil poročilo o zdravljenju za zmanjšanje tveganja ponovne možganske kapi ali smrti pri bolnikih s simptomatsko intrakranialno aterosklerozo velikih arterij ali simptomatsko intrakranialno aterosklerotično arterijsko stenozo (sICAS). Poročilo je izdalo tri priporočila glede antitrombotičnega zdravljenja 12 :
• Aspirin 325 mg/dan se priporoča namesto varfarina za dolgoročno preprečevanje možganske kapi in smrti pri bolnikih s sICAS.
• Klopidogrel 75 mg/dan, dodan aspirinu do 90 dni, se priporoča za nadaljnje zmanjšanje tveganja za možgansko kap pri hudih (70 %-99 %) bolnikih s SICAS z majhnim tveganjem za hemoragično transformacijo po ishemični možganski kapi.
• Cilostazol 200 mg/dan je lahko alternativa klopidogrelu in ga je mogoče dodati aspirinu do 90 dni za nadaljnje zmanjšanje tveganja za možgansko kap pri sICAS pri tistih z majhnim tveganjem za hemoragično transformacijo ali pri azijskih bolnikih.
SSVD: Obstaja veliko dokazov, ki podpirajo uporabo antitrombocitne terapije, zlasti aspirina, pri preprečevanju SSVD. 6 Ugotovljeno je bilo, da je aspirin zmanjšal tveganje ponovne možganske kapi za 30 % pri bolnikih, ki so utrpeli akutni subkortikalni infarkt. 13 Ugotovljeno je bilo, da ima prasugrel 3,75 mg/dan podobno učinkovitost in varnost kot klopidogrel 75 mg/dan pri različnih vrstah možganske kapi, vključno z okluzijo majhne arterije. 39 V študiji, v kateri je imela <1/3 študijske populacije SVD, je tikagrelor (180 mg polnilni odmerek 1. dan, ki mu je sledilo 90 mg dvakrat na dan 2. do 90. dan) pokazal podobno učinkovitost in varnost kot aspirin (300 mg 1. dan ki mu sledi 100 mg na dan od 2 do 90 dni). 40
Rezultati študij o uporabi dipiridamola in aspirina so mešani. Eno od preskušanj je pokazalo, da je bil aspirin 25 mg dvakrat na dan enako učinkovit kot dipiridamol 200 mg dvakrat na dan v obliki s prirejenim sproščanjem in da je njuna sočasna uporaba povzročila dodatne ugodne učinke pri preprečevanju ponovitve možganske kapi. 41 Aspirin 30–325 mg/dan z dipiridamolom 200 mg dvakrat na dan v 6 mesecih po TIA ali manjši možganski kapi domnevnega arterijskega izvora je bil povezan z absolutnim zmanjšanjem tveganja za možgansko kap za 1,0 % na leto. 42 Podobne stopnje možganske kapi so opazili pri bolnikih, ki so prejemali 25 mg aspirina in 200 mg dipiridamola s podaljšanim sproščanjem dvakrat na dan ali 75 mg klopidogrela na dan. 43
Vloga DAPT je manj opredeljena zaradi metodoloških težav z zasnovo študije. Med pomisleki so, da bi zamuda pri začetku terapije lahko vplivala na izid; uporabljeni so bili različni odmerki DAPT; etiologija kapi ni bila opredeljena; in posplošljivost ugotovitev morda ne velja za vse populacije. Pri bolnikih s cerebralno amiloidno angiopatijo na splošno ni priporočljiva uporaba antitrombocitov in antikoagulantov. 6,13,44
Cilostazol ima tako blag antitrombocitni učinek kot blagodejne učinke na delovanje endotelija. 6 Sistematični pregled in metaanaliza sta pokazala, da je bil cilostazol učinkovit pri dolgoročnem sekundarnem preprečevanju možganske kapi, ne da bi povečal tveganje za večje krvavitve, vendar ostajajo vprašanja glede njegove posplošljivosti, ker je bila študijska populacija omejena na osebe azijsko-pacifiškega porekla. Štiri, pet V primerjavi z aspirinom, klopidogrelom, tiklopidinom, aspirinom in dipiridamolom ter aspirinom in klopidogrelom je bilo ugotovljeno, da je cilostazol najučinkovitejše zdravilo za sekundarno preprečevanje bolnikov z lakunarnimi možganskimi kapi. 46 Vendar pa smernice AHA/ASA iz leta 2021 o sekundarnem preprečevanju kapi navajajo, da je uporabnost cilostazola za sekundarno profilakso kapi negotova. 33
NA VRTU: Sekundarna profilaksa za SODE je odvisna od osnovnega vzroka. Antiagregacijsko zdravljenje se uporablja pri bolezni moyamoya, ki je redka, napredujoča cerebrovaskularna motnja zaradi zamašenih arterij v bazalnih ganglijih; hiperkoagulacijska stanja; fibromuskularna displazija, ki se nanaša na nenormalen razvoj ali rast celic v stenah arterij, kar povzroči zoženje ali izbočenje žil; ali karotidno mrežo, 'redko obliko žariščne intimalne fibromuskularne displazije, ki je štrleča v lumen in tvori membrani podobno polico v posteriornem vidiku bulbusa notranje karotidne arterije.' 6.47-49
Antikoagulacijo priporočamo kot sekundarno profilakso SODE pri bolnikih z aktivnim rakom, antifosfolipidnim sindromom in nekaterimi prirojenimi boleznimi srca. Pri bolnikih, ki so utrpeli akutno ekstrakranialno disekcijo, mora biti sekundarna profilaksa sestavljena iz antitrombocitne terapije z aspirinom ali antikoagulacije z varfarinom prve 3 mesece po nevrološkem napadu. 6
Vloga farmacevta pri antitrombotičnem zdravljenju
Malo je informacij o vlogi farmacevta pri zdravljenju antitrombotikov pri preprečevanju primarne ali sekundarne ishemične možganske kapi. 50-52
Farmacevti morajo prevzeti proaktivno vlogo pri obravnavi bolnikov z ishemično možgansko kapjo, saj so bile z zdravili povezane težave ugotovljene tako pri osebah z ishemično možgansko kapjo, ki živijo v skupnosti, kot pri hospitaliziranih bolnikih z nevrološkim stanjem. 53.54
Zaključek
Ishemična možganska kap je glavni vzrok obolevnosti in umrljivosti v ZDA. Ocenjuje se, da je mogoče preprečiti 90 % novih primerov možganske kapi. Farmacevti lahko igrajo pomembno vlogo pri zmanjševanju tveganja za možgansko kap pri bolnikih z optimizacijo antihipertenzivnih in hiperlipidemičnih terapij; sodelovanje pri obvladovanju osnovne KVB; spodbujanje zdrave prehrane, telesne vadbe, opustitev kajenja, zmanjšanje porabe alkohola in lajšanje stresa; pomoč pri doseganju ciljnega hemoglobina A1c pri bolnikih s sladkorno boleznijo; in individualiziranje antitrombotičnega zdravljenja za primarno in sekundarno preprečevanje možganske kapi. Antitrombotično zdravljenje poveča tveganje za krvavitev pri bolnikih. Farmacevti bi morali zagotoviti varno in optimalno uporabo teh sredstev.
REFERENCE
1. CDC. Dejstva o možganski kapi. www.cdc.gov/nchs/pressroom/sosmap/stroke_mortality/stroke.htm. Accessed November 5, 2023.
2. CDC. QuickStats: Starostno prilagojene stopnje umrljivosti zaradi možganske kapi, po regijah - National Vital Statistics System, Združene države, 2001-2021. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2023;72:1099.
3. CDC. Umrljivost zaradi možganske kapi po državah, 2021. www.cdc.gov/nchs/pressroom/sosmap/stroke_mortality/stroke.htm. Accessed November 5, 2023.
4. CDC. O možganski kapi. www.cdc.gov/stroke/about.htm. Accessed November 5, 2023.
5. Unnithan AKA, Das JM, Mehta P. Hemoragična kap. [Posodobljeno 8. maja 2023]. V: StatPearls [Internet]. Otok zakladov, FL: StatPearls Publishing; 2023.
6. Greco A, Occhipinti G, Giacoppo D, et al. Antitrombotična terapija za primarno in sekundarno preprečevanje ishemične možganske kapi: pregled stanja JACC. J Am Coll Cardiol. 2023;82(15):1538-1557.
7. Diener HC, Hankey GJ. Primarno in sekundarno preprečevanje ishemične kapi in možganske krvavitve: fokusni seminar JACC. J Am Coll Cardiol. 2020; 75 (15): 1804-1818.
8. Adams HP Jr, Bendixen BH, Kappelle LJ, et al. Razvrstitev podtipa akutne ishemične možganske kapi. Definicije za uporabo v multicentričnem kliničnem preskušanju. TOAST. Preizkus Org 10172 pri zdravljenju akutne kapi. Možganska kap. 1993; 24 (1): 35-41.
9. Pillai AA, Tadi P, Kanmanthareddy A. Kardioembolična kap. [Posodobljeno 3. julija 2023]. V: StatPearls [Internet]. Otok zakladov, FL: StatPearls Publishing; 2023.
10. Yaghi S, Bernstein RA, Passman R, et al. Kriptogena kap: raziskave in praksa. Cirkus Res. 2017; 120 (3): 527-540.
11. Schulz UG. Kriptogena možganska kap – kako razumeti nediagnostično entiteto. Zrelost . 2019; 122: 44-50.
12. Turan TN, Zaidat OO, Gronseth GS, et al. Preprečevanje možganske kapi pri simptomatski intrakranialni aterosklerozi velikih arterij: poročilo pododbora za smernice AAN. Nevrologija. 2022;98(12):486-498.
[PubMed] 13. Cannistraro RJ, Badi M, Eidelman BH, et al. Bolezen malih žil CNS: klinični pregled. Nevrologija. 2019;92(24):1146-1156.
14. Science Direct. Lipohialinoza. www.sciencedirect.com/topics/medicine-and-dentistry/lipohyalinosis. Accessed November 5, 2023.
15. Kim H, Kim JT, Lee JS, et al. Možganska kap druge ugotovljene etiologije: rezultati iz Nationwide Multicentre Stroke Registry. Možganska kap. 2022; 53 (8): 2597-2606.
16. Kamarova M, Baig S, Patel H, et al. Antitrombocitna uporaba pri ishemični možganski kapi. Ann Pharmacother. 2022; 56 (10): 1159-1173.
17. Kuo L, Chan YH, Liao JN, et al. Ocena tveganja za možgansko kap in krvavitev pri atrijski fibrilaciji: kje smo zdaj? korejščina Circ J. 2021; 51 (8): 668-680.
18. MD Calc. CHA 2 DS 2 - rezultat VASC. www.mdcalc.com/calc/801/cha2ds2-vasc-score-atrial-fibrillation-stroke-risk . Accessed November 5, 2023.
19. Camm AJ, Lip GY, De Caterina R, et al; Odbor ESC za praktične smernice (CPG). Posodobitev smernic ESC za zdravljenje atrijske fibrilacije iz leta 2012: posodobitev smernic ESC za zdravljenje atrijske fibrilacije iz leta 2010. Razvit s posebnim prispevkom Evropskega združenja srčnega ritma. Eur Heart J. 2012;33(21):2719-2747.
20. Kalkulator tveganja GARFIELD-AF. https://af.garfieldregistry.org/garfield-af-risk-calculator. Accessed November 5, 2023.
21. Fox KAA, Lucas JE, Pieper KS, et al; Preiskovalci GARFIELD-AF. Izboljšana stratifikacija tveganja pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo: integrirano orodje GARFIELD-AF za napoved umrljivosti, možganske kapi in krvavitve pri bolnikih z in brez antikoagulacije. BMJ Open. 2017;7(12):e017157.
22. Wang C, Yu Y, Zhu W, et al. Primerjava rezultatov tveganja krvavitve ORBIT in HAS-BLED pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo, ki jemljejo antikoagulante: sistematični pregled in meta-analiza. Oncotarget . 2017; 8 (65): 109703-109711.
23. Mitchell A, Elmasry Y, van Poelgeest E, et al. Uporaba antikoagulantov pri starejših osebah s tveganjem za padce: terapevtske dileme - klinični pregled. Eur Geriatr Med. 2023; 14 (4): 683-696.
24. Pisters R, Lane DA, Nieuwlaat R, et al. Nova uporabniku prijazna ocena (HAS-BLED) za oceno 1-letnega tveganja za večjo krvavitev pri bolnikih z atrijsko fibrilacijo: Euro Heart Survey. Prsni koš. 2010; 138 (5): 1093-1100.
25. O'Brien EC, Simon DN, Thomas LE, et al. Rezultat krvavitve ORBIT: preprost rezultat ob postelji za oceno tveganja krvavitve pri atrijski fibrilaciji. Eur Heart J. 2015; 36 (46): 3258-3264.
26. Delovna skupina za preventivne storitve Združenih držav. Uporaba aspirina za preprečevanje bolezni srca in ožilja: preventivna medicina. 26. april 2022. www.uspreventiveservicestaskforce.org/uspstf/recommendation/aspirin-to-prevent-cardiovascular-disease-preventive-medication. Accessed November 5, 2023.
27. Informacije o predpisovanju zdravila Eliquis (apiksaban tableta). Princeton, NJ: Bristol-Myers Squibb, in New York, NY: Pfizer Laboratories, september 2021.
28. Informacije o predpisovanju zdravila Savaysa (edoksaban tozilat). Basking Ridge, NJ: Daiichi-Sankyo; oktober 2023.
|29. Informacije o predpisovanju zdravila Xarelto (rivaroksaban). Titusville, NJ: Janssen Pharmaceuticals, Inc; november 2023.
30. Informacije o predpisovanju zdravila Pradaxa (dabigatran eteksilat mezilat). Ridgefield, CT: Boehringer Ingelheim Pharmaceuticals, Inc. november 2023.
31. Joglar JA, Chung MK, Armbruster AL, et al. Smernice ACC/AHA/ACCP/HRS za leto 2023 za diagnozo in zdravljenje atrijske fibrilacije: poročilo skupnega odbora Ameriškega kolidža za kardiologijo/Ameriškega združenja za srce o smernicah klinične prakse. Naklada. 2023.
32. 2023 American Geriatrics Society Beers Posodobitev kriterijev Strokovna komisija. American Geriatrics Society je leta 2023 posodobila merila AGS Beers za potencialno neustrezno uporabo zdravil pri starejših odraslih. J Am Geriatr Soc. 2023;71(7):2052-2081.
33. Kleindorfer DO, Towfighi A, Chaturvedi S, et al. 2021 Smernice za preprečevanje možganske kapi pri bolnikih z možgansko kapjo in prehodnim ishemičnim napadom: smernice American Heart Association/American Stroke Association. Možganska kap . 2021;52(7):e364-e467. Napaka v: Možganska kap. 2021;52(7):e483-e484.
34. Cole JW. Aterosklerotična okluzivna bolezen velikih arterij. Continuum (Minneapolis, MN) . 2017; 23 (1): 133-157.
|35. Hart RG, Sharma M, Mundl H, et al. Rivaroksaban za preprečevanje možganske kapi po embolični kapi nedoločenega izvora. N Engl J Med. 2018; 378: 2191-2201.
36. Diener HC, Sacco RL, Easton JD, et al. Dabigatran za preprečevanje možganske kapi po embolični kapi nedoločenega izvora. N Engl J Med. 2019; 380: 1906-1917.
37. Poli S, Meissner C, Baezner HJ, et al. Raziskovalci ATTICUS, Apixaban za zdravljenje embolične kapi nedoločenega izvora (ATTICUS) randomizirano preskušanje – posodobitev značilnosti bolnikov in časovni okvir študije po vmesni analizi. Eur Heart J. 2021;42(dodatek 1):ehab724.2070.
38. Clinicaltrials.gov. Atrialna kardiopatija in antitrombotična zdravila pri preprečevanju po kriptogeni možganski kapi (ARCADIA), NCT03192215. https://clinicaltrials.gov/study/NCT03192215?tab=table. Accessed November 5, 2023.
39. Kitazono T, Toyoda K, Kitagawa K, et al; Študijska skupina PRASTRO-I. Učinkovitost in varnost prasugrela glede na podtip možganske kapi: podanaliza randomiziranega kontroliranega preskušanja PRASTRO-I. J Aterosklerski tromb. 2021; 28 (2): 169-180.
40. Johnston SC, Amarenco P, Albers GW, et al. Usmerjevalni odbor SOCRATES in preiskovalci. Ticagrelor proti aspirinu pri akutni možganski kapi ali prehodnem ishemičnem napadu. N Engl J Med. 2016; 375 (1): 35-43.
41. Diener HC, Cunha L, Forbes C, et al. Evropska študija o preprečevanju kapi. 2. Dipiridamol in acetilsalicilna kislina v sekundarni preventivi možganske kapi. J Neurol Sci. 1996;143(1-2):1-13.
42. Halkes PH, van Gijn J, Kappelle LJ, et al. Študijska skupina ESPRIT. Aspirin plus dipiridamol v primerjavi s samim aspirinom po cerebralni ishemiji arterijskega izvora (ESPRIT): randomizirano kontrolirano preskušanje. Lanceta . 2006;367(9523):1665-1673. Napaka v: Lanceta. 2007;369(9558):274.
43. Sacco RL, Diener HC, Yusuf S, et al. Študijska skupina PROFESS. Aspirin in dipiridamol s podaljšanim sproščanjem v primerjavi s klopidogrelom za ponavljajočo se kap. N Engl J Med. 2008;359(12):1238-1251.
44. Hawkes MA, Braksick SA, Zhang W, et al. Ali lahko ustavimo jecljanje pri možganski kapi? Intervencije pri 40 bolnikih z akutnimi prazninami. J Neurol Sci. 2019; 401: 1-4.
45. McHutchison C, Blair GW, Appleton JP, et al. Cilostazol za sekundarno preprečevanje kapi in kognitivnega upada: sistematični pregled in metaanaliza. Možganska kap. 2020; 51 (8): 2374-2385.
46. Hou X, Cen K, Cui Y, et al. Antitrombocitna terapija za sekundarno preprečevanje lakunarne kapi: sistematični pregled in mrežna metaanaliza. Eur J Clin Pharmacol. 2023; 79 (1): 63-70.
47. Nacionalni inštitut za nevrološke motnje in možgansko kap. Bolezen Moyamoya. www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/moyamoya-disease. Accessed November 5, 2023.
48. Nacionalni inštitut za nevrološke motnje in možgansko kap. Fibromuskularna displazija. www.ninds.nih.gov/health-information/disorders/fibromuscular-dysplasia. Accessed November 5, 2023.
49. Park HK, Hong KS. Karotidna mreža: premalo prepoznana etiologija ishemične možganske kapi. J Neurosonol Neuroimag. 2018; 10 (2): 100-105.
50. Bacchini M, Bonometti S, Del Zotti F, et al. Oportunistično presejanje atrijske fibrilacije v lekarnah: populacijska presečna študija. Visok krvni tlak Cardiovasc Nazaj. 2019; 26 (4): 339-344.
51. Chapman SA, St Hill CA, Little MM, et al. Upoštevanje smernic za zdravljenje: povezava med stratificiranim tveganjem za možgansko kap pri primerjavi CHADS 2 in CHA 2 DS 2 -Ravne točk VASc in predpisovanje varfarina za odrasle bolnike z atrijsko fibrilacijo. BMC Health Serv Res. 2017; 17 (1): 127.
52. Hohmann C, Neumann-Haefelin T, Klotz JM, et al. Upoštevanje zdravil pri odpustu iz bolnišnice pri bolnikih z ishemično možgansko kapjo: prospektivna, intervencijska dvofazna študija. Možganska kap. 2013;44(2):522-524.
53. Tian L, Wu J, Qi Z, et al. Težave, povezane z drogami, med starejšimi, ki živijo v skupnosti, z ishemično možgansko kapjo na Kitajskem. Adv Clin Exp Med. 2023;32(4):423-432.
54. Chen Q, Jin Z, Zhang P, et al. Značilnosti težav, povezanih z drogami, med hospitaliziranimi bolniki z ishemično možgansko kapjo na Kitajskem. Int J Clin Pharm. 2020; 42 (4): 1237-1241.
Vsebina v tem članku je zgolj informativne narave. Vsebina ni mišljena kot nadomestilo za strokovni nasvet. Zanašanje na katere koli informacije v tem članku je izključno na lastno odgovornost.
Če želite komentirati ta članek, se obrnite na rdavidson@uspharmacist.com.
